Приложение N 3. Заявление о предоставлении социальной поддержки

Приложение N 3
к административному регламенту

                                                             Главе района

                                                   (уполномоченному лицу)

                                 ________________________________________

                                (наименование муниципального образования)

                                 ________________________________________

                                     (Ф И.О. главы, уполномоченного лица)

                                 От _____________________________________

                                                               (Ф. И. О.)

                                     зарегистрированной (-ого) по адресу:

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Телефон ________________________________

                                Заявление

     Прошу оказать мне _________________________________________________,

                                         Ф. И. О.

социальную  поддержку,  осуществляемую  в  соответствии  с постановлением

Правительства   Тюменской   области  от  05.05.2008  N 127-п,  путем   ее

перечисления на банковский счет подрядной организации __________________.

                                       наименование подрядной организации

     Для    рассмотрения   вопроса  предоставления  социальной  поддержки

сообщаю и прилагаю следующие сведения и документы:

     В  отношении  планируемого  к  газификации  жилого  дома  (квартиры)

являюсь:

     /-\

     \-/ Собственником;

     /-\

     \-/ Пользователем. Являюсь таковым на основании:

     /-\

     \-/ договора социального найма;

     /-\

     \-/ членом семьи собственника (согласие)*;

     /-\

     \-/ иное

     * Согласие собственника:

     Я, _________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О. полностью)

паспорт: серия __________ N _________, выдан ____________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи ___________, даю согласие ___________________________________

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. полностью)

паспорт: серия __________ N __________, выдан ___________________________

_____________________________________________, дата выдачи _____________,

на  получение  в соответствии  с  постановлением  Правительства Тюменской

области от 05.05.2008 N 127-п  социальной поддержки на газификацию жилого

дома (квартиры) принадлежащего мне на праве собственности: ______________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                  (наименование документа, N, дата)

расположенного по адресу: ______________________________________________.

Подпись собственника

_________________ / _____________________________

    (подпись)                (Ф.И.О.)

     Отношусь к следующей категории граждан:

_________________________________________________________________________

     Документ, подтверждающий льготную категорию

     /-\

     \-/ Прилагаю

     /-\

     \-/ Не прилагаю.

     Копию      (оригинал)    технических    условий    на    подключение

(технологическое  присоединение)  объектов  капитального  строительства к

сети   газораспределения  или  договора  о  подключении  (технологическом

присоединении)      объекта    капитального    строительства    к    сети

газораспределения  либо  договора поставки природного газа приложениями к

которому  являются  договор о подключении (технологическом присоединении)

к  сетям  газораспределения  и  Соглашение об оказании комплекса услуг по

газификации.

     /-\

     \-/ Прилагаю

     /-\

     \-/ Не прилагаю.

     Копию  (оригинал)  договора  (контракта,  соглашения)  на  основании

которого  подрядная  организация  будет  выполнять  работы по газификации

жилого    дома    (квартиры)   либо  договора  поставки  природного  газа

приложениями  к  которому являются договор о подключении (технологическом

присоединении)   к  сетям  газораспределения  и  Соглашение  об  оказании

комплекса услуг по газификации.

     /-\

     \-/ Прилагаю

     /-\

     \-/ Не прилагаю.

     Копию  (оригинал) страхового свидетельства обязательного пенсионного

страхования.

     /-\

     \-/ Прилагаю

     /-\

     \-/ Не прилагаю.

     Банковские реквизиты Подрядчика.

     /-\

     \-/ Прилагаю

     /-\

     \-/ Не прилагаю.

     Уведомлять о принятом решении и ходе рассмотрения заявления прошу:

     По почтовому адресу:_______________________________________________;

     По адресу электронной почты:_______________________________________;

     По телефонному номеру: ____________________________________________.

     Я  подтверждаю,  что  вся  предоставленная  мной информация является

полной и точной.

     Я    предупрежден    (-а)    об  ответственности  за  предоставление

недостоверной  информации и подложных документов (наличие ложных сведений

в    заявлении    и   документах,  содержание  которых  не  соответствуют

действительности).  Настоящим  подтверждаю,  что  мне известно о том, что

предоставление  любой  ложной  информации может быть поводом для отказа в

оказании  данной  социальной  поддержки в рамках подпункта "з" пункта 2.7

Регламента.

     расходования       субвенций,    передаваемых    органам    местного

самоуправления  на  исполнение  государственного полномочия по социальной

поддержке  отдельных  категорий  граждан  в  отношении  газификации жилых

домов  (квартир)  в  населенных  пунктах тюменской области, утвержденного

Постановлением  Правительства  Тюменской  области  от  28 декабря 2017 г.

N 697-п.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

защите  персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных

данных.

Дата _______________                          Подпись ___________________