Приложение N 5. Заявление о предоставлении дубликата, копии разрешения

Приложение N 5
к административному регламенту

                           Главе Викуловского муниципального района

                           ______________________________________________

                                             (Ф.И.О.)

                           Заявитель ____________________________________

                                      (полное и сокращенное наименование

                           ______________________________________________

                                          юридического лица)

                           Представитель заявителя ______________________

                           ______________________________________________

                       (Ф.И.О., основания действовать от имени заявителя)

                               Заявление

              о предоставлении дубликата, копии разрешения

     Прошу предоставить дубликат/копию (нужное  подчеркнуть)  разрешения,

выданного ____________________________________________ в отношении рынка:

              (наименование организатора рынка)

_________________________________________________________________________

         (тип рынка, название рынка, если имеется, адрес рынка)

адрес места нахождения (почтовый адрес) юридического лица _______________

     Приложение:    документ,   удостоверяющий  полномочия  представителя

заявителя  в  случае подачи заявления представителем заявителя (в случае,

если  от  имени заявителя действует его представитель), в случае, если от

имени  юридического  лица  действует  лицо, имеющее право действовать без

доверенности, предоставление указанного документа не требуется.

Лицо, имеющее право действовать

от имени юридического лица_______________________________ (подпись)

__________ 20__               М.П. (при наличии)

Дата ______________ вх. N _______