Приложение 5. Заявление об исключении молодой семьи, отказавшейся от участия в основном мероприятии, из списка молодых семей - участников основного мероприятия

Приложение 5
к Регламенту

                                            В администрацию города Ишима,

                                        ул. Гагарина, 67, г. Ишим, 627750

                                     ____________________________________

                                    от __________________________________

                                    проживающей (его) по адресу:

                                     ____________________________________

                                    телефон: ____________________________

                                Заявление *

     Прошу исключить молодую семью в составе:

     Супруг __________________________________________ дата рожд. _______

паспорт: серия _______ N _____________, выданный ________________________

дата ____________, проживающий по адресу: _______________________________

     Супруга __________________________________________ дата рожд. ______

паспорт: серия _______ N _____________, выданный ________________________

дата ____________, проживающей по адресу: _______________________________

     Дети: 1. ___________________________________________________________

дата рожд. ______________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________,

выдан (о) ____________________________________ дата выдачи _____________,

проживает по адресу: ____________________________________________________

     Дети: 2. ___________________________________________________________

дата рожд. ______________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________,

выдан (о) ____________________________________ дата выдачи _____________,

проживает по адресу: ____________________________________________________

     Дети: 3. ___________________________________________________________

дата рожд. ______________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________,

выдан (о) ____________________________________ дата выдачи _____________,

проживает по адресу: ____________________________________________________

     Дети: 4. ___________________________________________________________

дата рожд. ______________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________,

выдан (о) ____________________________________ дата выдачи _____________,

проживает по адресу: ____________________________________________________

из списков молодых семей - участников основного мероприятия _______ года,

в связи с отказом от участия в основном мероприятии.

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
	В электронном виде посредством Единого / Регионального порталов (в случае, если заявление направлено посредством данных порталов)	При личном обращении:
			на бумажном носителе
			в электронной форме
			В Департамент УИ и ЗР администрации города Ишима (в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
			В МФЦ

     1) _________________________________________ ___________ __________;

         (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)     (дата)

     2) _________________________________________ ___________ __________.

         (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)    (подпись)     (дата)

Дата получения результата муниципальной услуги __________________________