Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Тюменской области
от 05 июня 2018 г. N 209-п

Приложение
к Положению
о поощрении спортсменов, достигших
высоких спортивных результатов,
тренеров и спортсменов-ведущих

                                                   Директору Департамента

                                            физической культуры, спорта и

                                              дополнительного образования

                                                        Тюменской области

                                               __________________________

                                               __________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

             (спортсмена, тренера, спортсмена-ведущего)

     (нужное подчеркнуть) на получение единовременной денежной выплаты

     На основании Положения о поощрении спортсменов,  достигших   высоких

спортивных результатов, тренеров и спортсменов-ведущих      утвержденного

постановлением Правительства Тюменской области   от   07.06.2008 N 161-п,

прошу осуществить единовременную денежную выплату, так как я являюсь ____

____________________________ ____________________________________________

   (занятое место по виду спорта, название, дата и место проведения

                        спортивного соревнования) <1>

     Выплату денежных средств прошу   осуществлять    путем зачисления на

личный банковский счет.

Полное наименование банка: ______________________________________________

ИНН банка/КПП банка: ____________________________________________________

Расчетный счет банка: ___________________________________________________

Кор. счет банка: ________________________________________________________

БИК банка: ______________________________________________________________

Номер счета: ____________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год): ______________________________________

Паспорт (серия, номер): _________________________________________________

Выдан (кем, когда, код подразделения): __________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес по месту регистрации: <2> _________________________________________

ИНН* __________________________ КОД налогового органа* __________________

Номер страхового свидетельства пенсионного страхования*: ________________

Номер контактного телефона* (сотовый, домашний):_________________________

Ответственность за достоверность информации возлагается на заявителя.

Я,______________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие   Департаменту   физической   культуры,

спорта и        дополнительного     образования    Тюменской области   на

автоматизированную, а также без    использования средств    автоматизации

обработку моих персональных данных, а    именно    совершение   действий,

предусмотренных    пунктом 3 части  1 статьи 3    Федерального     закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",  со сведениями о  фактах,

событиях и обстоятельствах моей жизни,     представленных в   Департамент

физической культуры, спорта и     дополнительного образования   Тюменской

области.

     Согласие действует со дня его подписания до дня отзыва  в письменной

форме.

____________________ ____________________

Дата Подпись

--------------------------------

     <1> Заполняется спортсменом, тренером, спортсменом-ведущим.

     <2> В соответствии с данными паспорта.

Информация, отмеченная знаком "*", указывается заявителем по желанию.