Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации города Ишима
от 04 июня 2018 года N 450

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Администрация г. Ишима Заместителю Главы города по имуществу
СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ
1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	Вид документа, удостоверяющего личность						Серия и номер	Дата выдачи
	Кем выдан
2.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	Вид документа, удостоверяющего личность						Серия и номер	Дата выдачи
	Кем выдан
3.	Почтовый адрес
	Телефон для связи
	Адрес электронной почты
ИНЫЕ СВЕДЕНИЯ
4.		Прошу включить в перечень многодетных семей, имеющих право на первоочередное бесплатное предоставление земельного участка, нашу семью в составе:
		Родители (одинокая (-ий) мать/отец)		Фамилия, имя, отчество (при наличии)
		Дети (в том числе усыновленные, пасынки и падчерицы)		Фамилия, имя, отчество (при наличии)				Дата рождения
5.		Наличие в составе многодетной семьи родителя-инвалида (родителей-инвалидов) и (или) ребенка-инвалида (детей-инвалидов)		Фамилия, имя, отчество (при наличии)
6.		Способ предоставления результатов рассмотрения заявления:
			в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении
			в виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления по адресу:
7.		Способ уведомления о результатах рассмотрения заявления <1>:
8.		Примечание <2>:
9.		На дату подачи настоящего заявления: 1) все члены семьи являются гражданами Российской Федерации; 2) родители (одинокая мать/отец) проживают на территории Тюменской области (включая проживание на территории Ямало-Ненецкого автономного округа и (или) Ханты-Мансийского автономного округа - Югры) не менее 5 лет; 3) многодетная семья проживает по месту жительства в Тюменской области; 4) многодетной семье дачные земельные участки либо земельные участки для индивидуального жилищного строительства бесплатно не предоставлялись; 5) в отношении несовершеннолетних детей, указанных в настоящем заявлении, родители (одинокая мать/отец) не лишены родительских прав; 6) в отношении усыновленных детей, указанных в настоящем заявлении, не отменено усыновление.
10.		Правильность сообщенных сведений подтверждаем (-ю). Предупреждены об ответственности за представление недостоверных сведений и документов, подтверждаем отсутствие заведомо ложных и не соответствующих действительности сведений, неточностей и противоречий в содержании представляемых документов. Ознакомлены с Законом Тюменской области от 05.10.2011 N 64 "О бесплатном предоставлении земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей" и постановлением Правительства Тюменской области от 10.10.2011 N 340-п "Об утверждении Положения о бесплатном предоставлении земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей". Предупреждены о том, что выявление не соответствующих действительности сведений в документах, по результатам рассмотрения которых наша семья будет принята на учет в целях бесплатного предоставления земельного участка, является основанием для снятия нашей семьи с такого учета. Даем согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных наших детей, проверку представленных сведений и получение необходимых документов в отношении членов нашей семьи, в том числе на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну в отношении членов нашей семьи.
11.		К заявлению прилагаются: 1. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.; 2. ____________________________________________ на _____ л. в 1 экз.; 3. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.; 4. ____________________________________________ на _____ л. в 1 экз.
12.		Подпись						Дата
		_______________________/ (Подпись)			__________________________________ (Инициалы, фамилия)			"__" ______ г.
		_______________________/ (Подпись)			__________________________________ (Инициалы, фамилия)

     <1>   Указывается  способ  уведомления  о  результатах  рассмотрения

заявления  (по  телефону, посредством направления электронного сообщения,

иной вариант).

     <2> Заполняется по желанию заявителя.

               Заполняется при подписании заявления

                     представителем заявителя

Представитель по доверенности
	(фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)
	(номер и дата выдачи доверенности)