Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 05 июня 2018 г. N 221-п

                              ТИПОВАЯ ФОРМА

               оперативного сообщения об аварии (инциденте)

     1. Вид аварии (инцидента): _________________________________________

                                          (краткое описание)

     2. Дата и время (местное) аварии (инцидента) _______________________

     3. Место аварии (инцидента) (производство, участок, цех и т. п.) ___

_________________________________________________________________________

 (координаты  в системе Пулково 1942, производство, участок, цех и т.п.)

     4. Обстоятельства аварии (инцидента) и последствия: ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (краткое описание с указанием факта попадания на сопредельные земельные

                 участки с указанием на категорию земель)

     5. Организация _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица, владельца объекта, на котором

                     произошла авария или инцидент)

     6. Местонахождение организации: ____________________________________

_________________________________________________________________________

            (субъект Российской Федерации, город, поселок и т. п.)

     7. Передал (-а): ___________________________________________________

                       (фамилия, инициалы, должность, телефон, подпись)

     8. Принял (-а): ____________________________________________________

                       (фамилия, инициалы, должность, телефон, подпись)

     9. Дата и время (местное) приема ___________________________________

     10.  Причина  задержки  передачи  информации  в  установленный  срок

(указать при задержке более 24 часов): __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечания:

     В  пункте  3 указывается долгота и широта места аварии (инцидента) в

системе координат Пулково 1942 года, градусы, минуты, секунды.

     В  пункте  4  указывается  категория  земель  до аварии (инцидента):

земли   промышленности,  земли  лесного  фонда,  земли  особо  охраняемых

природных  территорий, прочие земли, в случае загрязнения участков земель

различной категории в форме перечисляются все.