Приложение N 2. Заявление о переводе помещения

Приложение N 2
к Административному регламенту

	В
		(наименование органа местного самоуправления
	муниципального образования)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                          о переводе помещения

от
	(указывается собственник жилого помещения, либо собственники
жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один
из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание.	Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона, адрес электронной; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
	Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Прошу разрешить перевод помещения, находящегося по адресу:

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное образование,

поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

из жилого  (нежилого) в нежилое (жилое) в целях использования помещения в

качестве

               (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

                       (вид использования помещения)

согласно  прилагаемому  проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого (нежилого) и (или) перечню иных работ _______

_________________________________________________________________________

   (указывается перечень необходимых работ по ремонту, реконструкции,

                         реставрации помещения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "__"________ 20__ г.

по "__"________ 20__ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с _______ по ________

часов в ___________________________ дни.

            (выходные/рабочие)

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

         (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                               переводимое помещение

_______________________________________________________ на ______ листах;

с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

     2)  план переводимого помещения с его техническим описанием на _____

листах;

     3)  технический  паспорт  переводимого  помещения  (в  случае,  если

переводимое помещение является жилым) на _____ листах;

     4)  поэтажный  план дома, в котором находится переводимое помещение,

на ___ листах;

     5)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки жилого помещения на __________ листах;

     6) иные документы: _________________________________________________

                             (доверенности, выписки из уставов и др.)

_________________________________________________________________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
В электронном виде посредством Единого / Регионального порталов услуг	При личном обращении
	В администрацию (в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
Почтой на адрес: ______________________	В МФЦ

     Подписи лиц, подавших заявление:

"__" ________ 20__ г. ___________________________________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________________________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________________________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________________________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

           (следующие позиции заполняются должностным лицом,

                принявшим заявление при личном приеме)

Документы представлены на приеме    "____" ______________ 20 ___ г.

Входящий номер регистрации заявления

                                    /-----------------------------------\

                                    \-----------------------------------/

Выдана расписка в получении

документов                          "____" _________ 20 ___ г.

                                    N

                                    /-----------------------------------\

                                    \-----------------------------------/

Расписку получил                    "____" ______________ 20 ___ г.

                                    /-----------------------------------\

                                    |         (подпись заявителя)       |

                                    \-----------------------------------/

(должность,

_____________________________________         ___________________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего                   (подпись)

            заявление