Приложение N 3. Заявление о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ в переводимом жилом (нежилом) помещении

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                                               В комиссию

                                                 ________________________

                                       __________________________________

                                Заявление

       о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству

              и (или) перепланировке и (или) иных работ

              в переводимом жилом (нежилом) помещении

     от _________________________________________________________________

            (указывается собственник жилого (нежилого) помещения или

                  собственники жилого (нежилого) помещения,

_________________________________________________________________________

     находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

                     если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

           либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                       представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

                                            (указывается полный адрес:

                                           субъект Российской Федерации,

                                             муниципальное образование,

_________________________________________________________________________

      поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),

                             подъезд, этаж)

     Собственник (и) жилого помещения: __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  принять  ремонтно-строительные  работы  по  переустройству  и

(или)    перепланировке    жилого    (нежилого)  переводимого  помещения,

выполненных в соответствии с проектом, разработанным ___________________,

и на основании решения ______________ ___________________________________

Администрации ____________ от _________________________ N _____________.

     Ремонтно-строительные работы выполнены:

_________________________________________________________________________

                        (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                           исполнителя работ)

     Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:

Начало работ ___________________ Окончание работ ________________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
В электронном виде посредством Единого / Регионального порталов услуг	При личном обращении
	В администрацию (в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
Почтой на адрес: ______________________	В МФЦ

     Подписи лиц, подавших заявление:

"__" ________ 20__ г. ___________________________________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________________________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________________________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________________________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

           (следующие позиции заполняются должностным лицом,

                принявшим заявление при личном приеме)

Документы представлены на приеме    "____" ______________ 20 ___ г.

Входящий номер регистрации заявления

                                    /-----------------------------------\

                                    \-----------------------------------/

Выдана расписка в получении

документов                          "____" _________ 20 ___ г.

                                    N

                                    /-----------------------------------\

                                    \-----------------------------------/

Расписку получил                    "____" ______________ 20 ___ г.

                                    /-----------------------------------\

                                    |         (подпись заявителя)       |

                                    \-----------------------------------/

(должность,

_____________________________________         ___________________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего                   (подпись)

            заявление