Приложение N 2. Заявка на сопровождение инвестиционного проекта

Приложение N 2
к Регламенту

                                         Главе муниципального образования

                                                         город Ялуторовск

                                 Заявка

            N ________ от "______" ______________20____ года

               на сопровождение инвестиционного проекта

1. Информация об инициаторе проекта:
1.1. Организационно-правовая форма; полное наименование
1.2. Почтовый адрес
1.3. Ф.И.О., должность, телефон руководителя
1.4. Адрес электронной почты
2. Информация о проекте:
2.1. Цель проекта (поставить знак V)	Создание нового бизнеса
	Расширение действующего бизнеса
	Модернизация действующего бизнеса
2.2. Название проекта
2.3. Место реализации проекта
2.4. Срок реализации проекта
2.5. Общая стоимость проекта, млн. руб.
2.6. Доля собственных средств, млн. руб.
2.7. Количество создаваемых рабочих мест
3. Информация о необходимом содействии в реализации проекта:
3.1. Организационное содействие:
(поставить знак V)	Включить в реестр инвестиционных проектов и принять на сопровождение	V
	Содействие в предоставлении земельного участка без торгов для реализации масштабного проекта
	Включить в состав резидентов Индустриальных парков
	Иное ____
3.2. Финансовая поддержка:
Инвестиционный займ, млн. рублей	Указывается потребность в инвестиционном займе по программе от 3 до 50 млн. рублей (при отсутствии потребности поставить знак "-")
Микрозайм, млн. руб.	Указывается потребность в микрозайме по программе до 3 млн. рублей (при отсутствии потребности поставить знак "-")
Субсидия, млн. руб.	Указывается потребность в получении субсидии, нормативный документ, в рамках которого планируется получение финансирования (при отсутствии потребности поставить знак "-")
Финансирование в рамках государственной поддержки регионального, федерального уровня включая финансирование кредитными учреждениями, млн. руб.	Указывается потребность, нормативный документ, в рамках которого планируется получение финансирования (при отсутствии потребности поставить знак "-")
3.3. Требования к земельному участку
заполняется для масштабных проектов, резидентов индустриальных парков, для поиска земельного участка
общая площадь участка	(при отсутствии потребности поставить знак "-")
местонахождение участка	(при отсутствии потребности поставить знак "-")
иные потребности исходя из специфики проекта	(при отсутствии потребности поставить знак "-")
3.4. Инженерные коммуникации
Отражается необходимая потребность, при отсутствии потребности указать либо "имеется наличие технологической возможности", либо знак "-"
Электроснабжение	кВт/ч
Газоснабжение	/ч
Водоснабжение	/ч
Водоотведение	/ч

     Настоящим    Заявитель    дает   своё  согласие  на  получение  всей

корреспонденции  по  электронной  почте  на  адрес,  указанный  в  п. 1.4

настоящей  заявки, а также подтверждает факт ознакомления со всеми видами

государственной    поддержки    федерального  и  регионального  уровня  в

соответствии    с  действующим  законодательством,  а  также  программами

финансовой  поддержки ведущих кредитных учреждений и институтов развития,

с которыми можно ознакомиться на интернет порталах.

     Приложение к заявке: на ___ листах

Руководитель:          __________________             ___________________

                        (подпись, печать)                    (ФИО)