Приложение 4. Заявление о переоформлении разрешения

Приложение 4
к Регламенту

                                      ___________________________________

             (наименование должности руководителя Уполномоченного органа)

                          Заявитель: ____________________________________

                    (полное и сокращенное наименование юридического лица)

              Представитель заявителя: __________________________________

                       (Ф.И.О., основания действовать от имени заявителя)

                                Заявление

                       о переоформлении разрешения

     Прошу переоформить разрешение от ________ N ______, выданное _______

______________________________________________________ в отношении рынка:

          (наименование организатора рынка)

________________________________________________________________, в связи

    (тип рынка, название рынка, если имеется, адрес рынка,

                  срок действия разрешения)

_________________________________________________________________________

   (указать причину переоформления, согласно пп. "в" п. 2.1 Регламента)

     Для  принятия  решения о переоформлении разрешения сообщаю следующие

данные о юридическом лице, подающем заявление:

     полное наименование - _____________________________________________,

     сокращенное наименование (если имеется) - _________________________,

     в том числе фирменное наименование - ______________________________,

     организационно-правовая форма юридического лица - _________________,

     адрес места нахождения (почтовый адрес) юридического лица - ________

________________________________________________________________________,

     государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица - _________________________________________________________________,

     данные   документа,   подтверждающего   факт   внесения  сведений  о

юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, - _____

________________________________________________________________________;

     идентификационный номер налогоплательщика - _______________________;

     данные  документа о постановке юридического лица на учет в налоговом

органе - _______________________________________________________________.

     Приложение:    документ,