Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению
Департамента социального развития
Тюменской области
от 26.06.2018 N 38-р

                                     В __________________________________

                                           (наименование территориального

                                      ___________________________________

                                                      управления (отдела)

                                      ___________________________________

                                             социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     о выборе (смене) способа выплаты сумм мер социальной поддержки,

                        оказания социальной помощи

     ФИО (без сокращений) _______________________________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

                                               (наименование)

     Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

    иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания

по   адресу,   отличному  от  адреса  регистрации  по  месту   жительства

(пребывания)) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Телефон (заполняется при наличии) __________________________________

     Электронный адрес (заполняется при наличии) ________________________

     Прошу производить выплату __________________________________________

                                 (указать наименование получаемой меры

_________________________________________________________________________

               социальной поддержки, социальной помощи)

(нужное отметить)*(1):

     /-\

     \-/ на счет в кредитной организации _____________________ (реквизиты

счета  гражданина,  открытого  в кредитной организации (номер банковского

расчетного счета гражданина), наименование кредитной организации)

     /-\

     \-/ через почтовое отделение связи по адресу регистрации

     /-\

     \-/ через почтовое отделение связи по адресу фактического проживания

     Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу*(2) _______

_________________________________________________________________________

               (почтовый адрес, электронный адрес)

"___" ______________ ____ г.         ____________________________________

                                            (подпись заявителя)

     Заявление гражданина _______________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "__" ___________ 20__ года и зарегистрировано под N _____________

_________________________________________________________________________

           (подпись, ФИО специалиста, принявшего заявление)

                             (линия отрыва)

                                РАСПИСКА

     Заявление гр. _____________________________ с приложением документов

на __ л. принято "___" _________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______

_________________________________________________________________________

            (подпись, ФИО специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________________________________________

     *(1)  В  случае  выбора  способа  выплаты  мер социальной поддержки,

социальной  помощи через почтовое отделение доставка будет осуществляться

на дом по выбранному адресу.

     *(2)  В  случае  подачи  заявления  на бумажном носителе на почтовый

адрес  заявителя  уведомление направляется только в случае отказа в смене

способа выплаты мер социальной поддержки, социальной помощи.

     В   случае  подачи  заявления  в  электронной  форме  уведомление  о

принятом  решении  направляется  через  личный  кабинет  федерального или

регионального  портала  и  (или)  путем отправки сообщения на электронный

адрес заявителя, в случае указания его при подаче заявления.