Приложение 4. Заявление о переоформлении разрешения

Приложение 4
к административному регламенту

                                      ___________________________________

                                           (наименование должности

                                     руководителя Уполномоченного органа)

                           Заявитель: ___________________________________

                                            (полное и сокращенное

                                        наименование юридического лица)

                           Представитель

                            заявителя: __________________________________

                                         (Ф.И.О., основания действовать

                                              от имени заявителя)

                               Заявление

                      о переоформлении разрешения

     Прошу переоформить разрешение от ___________ N ___________, выданное

в отношении рынка:_______________________________________________________

                            (наименование организатора рынка)

_________________________________________________________________ в связи

     (тип рынка, название рынка, если имеется, адрес рынка,

                    срок действия разрешения)

_________________________________________________________________________

   (указать причину переоформления, согласно пп. "в" п. 2.1. Регламента)

     Для принятия решения о переоформлении разрешения  сообщаю  следующие

данные о юридическом лице, подающем заявление:

     полное наименование - _____________________________________________,

     сокращенное наименование (если имеется) - _________________________,

     в том числе фирменное наименование - ______________________________,

     организационно-правовая форма юридического лица - _________________,

     адрес места нахождения (почтовый адрес) юридического лица - _______,

     государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица - _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     данные  документа,  подтверждающего   факт   внесения   сведений   о

юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, - _____

_________________________________________________________________________

     идентификационный номер налогоплательщика - ________________________

     данные документа о постановке юридического лица на учет в  налоговом

органе - _______________________________________________________________.

Приложение:

     -  документ,  удостоверяющий  полномочия  представителя  заявителя в

случае  подачи  заявления  представителем  заявителя  (в  случае, если от

имени  заявителя  действует  его  представитель), в случае, если от имени

юридического    лица   действует  лицо,  имеющее  право  действовать  без

доверенности, предоставление указанного документа не требуется.

Уведомление о приеме заявления к рассмотрению либо уведомление о необходимости устранения нарушений в оформлении заявления и (или) представления отсутствующих документов прошу (нужное отметить знаком "X"): <3>
	вручить в ходе личного приема документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги;
	направить на адрес электронной почты _____________________ (при отсутствии электронной почты, направить почтовым отправлением).

Лицо, имеющее право действовать

от имени юридического лица

"__" ________ 20__ М.П. (при наличии)       Подпись

Дата ______________ вх. N _______

--------------------------------

     <3>  -  заполняется  в  случае  подачи  заявления  о  предоставлении

муниципальной услуги лично заявителем