Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 22
(рекомендуемая форма)
В Избирательную комиссию города Тюмени
от ___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии быть доверенным лицом
Даю согласие быть доверенным лицом кандидата в депутаты Тюменской
городской Думы седьмого созыва _________________________________________.
(фамилия, имя, отчество кандидата)
О себе сообщаю следующие сведения:
Фамилия, имя, отчество __________________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________________
(число, месяц, год)
Основное место работы или службы, занимаемая должность __________________
_________________________________________________________________________
(при их отсутствии - род занятий)
Адрес места жительства __________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации,
района, города,
_________________________________________________________________________
иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)
Документ, удостоверяющий личность _______________________________________
(вид, серия и номер документа,
_________________________________________________________________________
дата выдачи документа, наименование или код выдавшего органа)
Контактные телефоны _____________________________________________________
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные
пунктом 2 статьи 46 Избирательного кодекса (Закона) Тюменской области.
Приложение: приказ (распоряжение) об освобождении от исполнения
служебных обязанностей (при назначении лиц, являющихся государственными
или муниципальными служащими) на ____ л.
"___"_______________ 2018 года ________________ _______________________
(дата подачи заявления) (подпись) (фамилия, инициалы)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.