Приложение N 22. Заявление о согласии быть доверенным лицом

Приложение N 22
(рекомендуемая форма)

                                   В Избирательную комиссию города Тюмени

                                   от ___________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о согласии быть доверенным лицом

     Даю  согласие  быть  доверенным лицом кандидата в депутаты Тюменской

городской Думы седьмого созыва _________________________________________.

                                 (фамилия, имя, отчество кандидата)

     О себе сообщаю следующие сведения:

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

                                (число, месяц, год)

Основное место работы или службы, занимаемая должность __________________

_________________________________________________________________________

                 (при их отсутствии - род занятий)

Адрес места жительства __________________________________________________

                         (наименование субъекта Российской Федерации,

                                        района, города,

_________________________________________________________________________

      иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                     (вид, серия и номер документа,

_________________________________________________________________________

      дата выдачи документа, наименование или код выдавшего органа)

Контактные телефоны _____________________________________________________

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом 2 статьи 46 Избирательного кодекса (Закона) Тюменской области.

     Приложение:  приказ  (распоряжение)  об  освобождении  от исполнения

служебных  обязанностей  (при назначении лиц, являющихся государственными

или муниципальными служащими) на ____ л.

"___"_______________ 2018 года  ________________  _______________________

(дата подачи заявления)             (подпись)       (фамилия, инициалы)