Приложение N 8. Заявление о согласии быть уполномоченным представителем

Приложение N 8
(рекомендуемая форма)

                                   В Избирательную комиссию города Тюмени

                                  от ____________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           о согласии быть уполномоченным представителем

     Даю  согласие быть уполномоченным представителем (или уполномоченным

представителем по финансовым вопросам) избирательного объединения _______

_________________________________________________________________________

              (наименование избирательного объединения)

на выборах депутатов Тюменской городской Думы седьмого созыва.

О себе сообщаю следующие сведения:

________________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

дата рождения _______________________, вид документа ____________________

                (число, месяц, год)

_________________________________________________________________________

    (серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

                        паспорт гражданина)

_________________________________________________________________________

       (основное место работы или службы, занимаемая должность

_________________________________________________________________________

   (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

адрес места жительства __________________________________________________

                         (наименование субъекта Российской Федерации,

                                       район, город,

________________________________________________________________________,

          иной населенный пункт, улица, дом, квартира)

________________________________________________________________________.

Контактные телефоны _____________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

"____"________________ 2018 года ________________ _______________________

(дата подачи заявления)              (подпись)      (инициалы, фамилия)