Приложение N 21. Заявление о назначении доверенных лиц

Приложение N 21
(рекомендуемая форма)

                                   В Избирательную комиссию города Тюмени

                                   от ___________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество кандидата

                                      или наименование избирательного

                                               объединения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о назначении доверенных лиц

     В   соответствии  со  статьей  46  Избирательного  кодекса  (Закона)

Тюменской  области  я,  кандидат  в  депутаты  Тюменской  городской  Думы

седьмого созыва _________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество кандидата)

представляю (-ем) список назначенных доверенных лиц  для  их  регистрации

согласно приложению.

     Приложение: список доверенных лиц на _____ листах;

Кандидат в депутаты

Тюменской городской Думы

седьмого созыва          ____________       _____________________________

                           (подпись)             (инициалы, фамилия)

(или ________________________  ___________  ____________________________)

            (должность)         (подпись)       (инициалы, фамилия)

                                          "____"________________2018 года

                         СПИСОК ДОВЕРЕННЫХ ЛИЦ

________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество кандидата или наименование

                      избирательного объединения)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Основное место работы или службы, (в случае отсутствия - род занятий), занимаемая должность*(10)	Адрес места жительства	Паспорт или документ, заменяющий паспорт (серия, номер, дата выдачи, наименование и код выдавшего органа)	Телефон
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.
3.
...

Кандидат в депутаты

Тюменской городской Думы седьмого созыва _____________ __________________

                                           (подпись)  (инициалы, фамилия)

(или ________________________  ___________  ____________________________)

            (должность)         (подпись)       (инициалы, фамилия)

"____"________________2018 года

     *(10)  Если  лицо  находится  на  государственной  или муниципальной

службе,    то    после  указания  должности  указывается  соответственно:

"находится   на  государственной  службе",  "находится  на  муниципальной

службе".