Приложение 5. Заявление об исключении семьи из списков молодых семей

Приложение 5
к Регламенту

                                     В Администрацию ____________________

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                     проживающей (его) по адресу:

                                     ____________________________________

                                     телефон: ___________________________

                               Заявление*

     Прошу исключить молодую семью в составе:

Супруг __________________________________________ дата рожд. ____________

паспорт: серия _______ N ____________, выданный _________________________

_____________________________ дата ______________, проживающий по адресу:

____________________________________________

Супруг __________________________________________ дата рожд. ____________

паспорт: серия _______ N ____________, выданный _________________________

_____________________________ дата ______________, проживающий по адресу:

____________________________________________

Дети: 1. ___________________________________________________________ дата

рожд. __________  свидетельство   о   рождении / паспорт   для   ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________,

выдан (о) _______________________________________________________________

_______ дата выдачи ____________, проживает по адресу: __________________

_____________________________

Дети: 2. ___________________________________________________________ дата

рожд. __________  свидетельство   о   рождении / паспорт   для   ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________,

выдан (о) _______________________________________________________________

_______ дата выдачи ____________, проживает по адресу: __________________

_____________________________

Дети: 3. ___________________________________________________________ дата

рожд. __________  свидетельство   о   рождении / паспорт   для   ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________,

выдан (о) _______________________________________________________________

_______ дата выдачи ____________, проживает по адресу: __________________

_____________________________

Дети: 4. ___________________________________________________________ дата

рожд. __________  свидетельство   о   рождении / паспорт   для   ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________,

выдан (о) _______________________________________________________________

_______ дата выдачи ____________, проживает по адресу: __________________

_____________________________

из списков молодых семей - участников основного мероприятия _______ года,

в связи с отказом от участия в основном мероприятии.

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
		В электронном виде посредством Единого / Регионального порталов (в случае, если заявление направлено посредством данных порталов)			При личном обращении: на бумажном носителе в электронной форме
					В администрацию (в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
					В МФЦ

1) ________________________________________   ____________    __________;

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)      (подпись)       (дата)

2) ________________________________________   ____________    __________;

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)      (подпись)       (дата)

Дата получения результата муниципальной услуги ____________