Приложение 5. Заявление о предоставлении служебного жилого помещения, жилого помещения в общежитии

Приложение 5
к Порядку

                                                   Директору департамента

                                                  имущественных отношений

                                              Администрации города Тюмени

                                                               Заявитель:

                                 ________________________________________

                                   фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                 ________________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                                 ________________________________________

                                                         место жительства

                                 ________________________________________

                                                     телефон, факс, адрес

                                                        электронной почты

                                 ________________________________________

                                         указываются по желанию заявителя

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                                             Дата: ______________________

     Прошу  предоставить мне служебное жилое помещение, жилое помещение в

общежитии (нужное подчеркнуть)

в связи с трудовыми отношениями с _______________________________________

_________________________________________________________________________

      (указать наименование органа, организации, с которым состоит

                       в трудовых отношениях)

на следующий состав семьи:

     1. _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов,

         удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения)

     2. _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов,

         удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения)

     3. _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов,

         удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения)

     В настоящее время я и члены моей семьи проживаем:

_________________________________________________________________________

  (указывается адрес занимаемого жилого помещения, правовые основания

  использования жилого помещения, данные документа о праве пользования

                          жилым помещением)

     Состою  на учете в целях предоставления служебного жилого помещения,

жилого помещения в общежитии (нужное подчеркнуть) с "____" _____________.

Подпись заявителя: ________________________________ (расшифровка подписи)

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

___________________ (ФИО) ____________ (должность) ____________ (подпись)

Дата ____________ вх. N ____________