Приложение N 1. Регистрационная карточка обращений граждан

Приложение N 1
к Положению
о порядке рассмотрения обращений
граждан в Администрации
города Тобольска

                        РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТОЧКА

                           ОБРАЩЕНИЙ ГРАЖДАН

   __________________________________________________________________

             (наименование органа местного самоуправления,

                      структурного подразделения)

______________________                                   N ______________

  (дата поступления)

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

_________________________________________________________________________

     Почтовый, электронный адрес, телефон _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (форма поступления: письменной форме, в форме электронного документа,

                                в устной форме)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  канал поступления: почта, сеть "Интернет, каналы электронного обмена,

                       личный прием, факс, телефон,

     Социальное положение _______________________________________________

     Льготный состав ____________________________________________________

     Краткое содержание обращения _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения об обращении в иные инстанции _____________________________

_________________________________________________________________________

     Повторность (кратность) обращений __________________________________

     Ф.И.О. уполномоченного лица ________________________________________

                                   (лица, рассмотревшего обращение)

     Результат приема, рассмотрения _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Контрольная дата ___________________________________________________

     С согласия ___________________________ ответ на обращение дан устно,

                   (Ф.И.О. гражданина)

письменный ответ не требуется ___________________________________________

                                      (дата, подпись гражданина)

     Ответ дан в форме __________________________________________________

                            (в электронной форме, письменной форме)

Подпись должностного лица _______________________________________________