Приложение 1. Заявка на участие в конкурсе на право получения субсидий из бюджета Ялуторовского района

Приложение 1
к Положению
об организации и проведении
конкурса среди социально ориентированных
некоммерческих организаций на
получение субсидий из бюджета
Ялуторовского района

                                                                    Форма

                                 ЗАЯВКА

      на участие в конкурсе на право получения субсидий из бюджета

                          Ялуторовского района

     1. Наименование организации-заявителя, ИНН _________________________

_________________________________________________________________________

     2. Адрес: __________ _______________________________________________

                (индекс)                  (юридический адрес)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (телефон, факс, e-mail)

     3. ФИО руководителя организации ____________________________________

_________________________________________________________________________

контактный телефон ______________________________________________________

адрес ___________________________________________________________________

     4. Информация о  видах  деятельности,  осуществляемых  организацией-

заявителем ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Название проекта ________________________________________________

Направление проекта _____________________________________________________

Автор проекта ___________________________________________________________

Контактная информация ___________________________________________________

     6. Получала ли  организация  в  прошлом  субсидии  из  федерального,

регионального  или  муниципального  бюджетов.  Если  да,  укажите  год  и

название проекта, наименование и сумму субсидии: ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Краткая аннотация к проекту (не более 100 слов):

Описание проблемы _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Цель и задачи проекта ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

План мероприятий ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Численность  добровольцев,  которых  планируется  привлечь  к  реализации

проекта _________________________________________________________________

Ожидаемые результаты ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Бюджет проекта __________________________________________________________

Обоснование необходимости проекта _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Платёжные реквизиты организации:

Наименование банка ______________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

р/счёт __________________________________________________________________

     Настоящим  заявляю,  что  вся  информация,  представленная в заявке,

описании  проекта,  а  также  дополнительные материалы являются верными и

достоверными,  и  подтверждаю  право Уполномоченного органа Ялуторовского

района  запрашивать  у  нас или в органах государственной и муниципальной

власти информацию, уточняющую представленные сведения.

ФИО руководителя        ___________________/____________________________/

                             (подпись)          (расшифровка подписи)

М.П.

     Не    возражаю    против    обработки  моих  персональных  данных  в

соответствии  с  Федеральным  законом  от  20 июля 2006 года, N 152-ФЗ "О

персональных данных".

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату названного Федерального закона следует читать как "от 27 июля 2006 года"

ФИО руководителя        ___________________/____________________________/

                             (подпись)          (расшифровка подписи)

М.П.

                                         Дата ___________________________