Приложение N 19.Акт проверки работоспособности автоматических регуляторов системы теплоснабжения

Приложение N 19
к Программе
проведения проверки готовности к
отопительному периоду 2018 - 2019 годов
теплоснабжающих и теплосетевых организаций,
потребителей тепловой энергии, теплопотребляющие
установки, которых подключены к централизованной
системе теплоснабжения Уватского
муниципального района, организаций
жилищно-коммунального хозяйства и объектов
социальной сферы Уватского муниципального района

                                                                    ФОРМА

                                  АКТ

         проверки работоспособности автоматических регуляторов

             системы теплоснабжения: _____________________

        эксплуатируемой организацией: __________________________

     В  рамках  подготовки  к  отопительному  периоду  20__/20__ годов во

исполнение  подпункта  14  пункта 13 части III Правил оценки готовности к

отопительному  периоду,  утвержденных  Приказом  Министерства  энергетики

Российской  Федерации  от 12.03. 2013 N 103 "Об утверждении Правил оценки

готовности    к   отопительному  периоду"  выполнена  проверка  следующих

автоматических регуляторов:

N п/п	Наименование автоматического регулятора, место установки	Техническая характеристика	Результат проверки
1	Автоматический регулятор ___________, установлен по адресу: ________________	Сер. N ______, _____________, _____________	- механические повреждения отсутствуют; - имеется техническая документация (__________); - серийный номер соответствует серийному номеру, указанному в паспорте; - работоспособность проверена ____________________
...	...	...	...

     Проверку выполнили:

1. ______________________ ___________ /___________________/;

        (должность)        (подпись)      (расшифровка)

2. ______________________ ___________ /___________________/;

        (должность)        (подпись)      (расшифровка)

3. ______________________ ___________ /___________________/;

        (должность)        (подпись)      (расшифровка)

     Директор _________________________ __________________/_____________/

             (наименование организации)     (подпись)      (расшифровка)

"___" ____________ 20___ года

     М.П.