Приложение N 3. Акт проверки оборудования и/или тепловых сетей на соответствие критериев надежности техническим регламентам

Приложение N 3
к Программе
проведения проверки готовности к
отопительному периоду 2018 - 2019 годов
теплоснабжающих и теплосетевых организаций,
потребителей тепловой энергии, теплопотребляющие
установки, которых подключены к централизованной
системе теплоснабжения Уватского
муниципального района, организаций
жилищно-коммунального хозяйства и объектов
социальной сферы Уватского муниципального района

                              Акт проверки

           оборудования и/или (выбрать нужное) тепловых сетей

         на соответствие критериев надежности техническим регламентам

         Организация: _____________________________________________

 Система теплоснабжения: __________(нас. пункт), котельная, расположенная

              по адресу: _________, ул. ___________, ____.

     В    рамках  подготовки  к  отопительному  периоду  20__/20__  годов

во исполнение подпункта  2 пункта 13 части III Правил оценки готовности к

отопительному  периоду,  утвержденных  Приказом  Министерства  энергетики

Российской  Федерации  от 12.03. 2013 N 103 "Об утверждении Правил оценки

готовности    к  отопительному  периоду"  проведена  проверка  следующего

оборудования  и/или  тепловых  сетей  на  предмет  соответствия критериев

надежности  указанным в технических регламентах проверяемого оборудования

и/или тепловых сетей:

N п/п	Наименование оборудования / сетей теплоснабжения	Технические характеристики	Критерии надежности технического регламента	Показатели критериев надежности оборудования / сетей	Оценка соответствия
1	Котел водогрейный _______(марка), сер. N ____	Q= _____ МВт, МПа, °C	Соответствие требованиям, указанным в Правилах устройства и безопасной эксплуатации паровых и водогрейных котлов ПБ 10-574-03	Выполнено / не выполнено	Соответствует / не соответствует
			Соответствие требованиям Правил технической эксплуатации тепловых энергоустановок, утвержденных Приказом Министерства энергетики от 24.03.2003 N 115	Выполнено / не выполнено
			Соответствие требованиям, указанным в эксплуатационной документации водогрейного котла _______________ (указать наименование эксплуатационного документа: паспорт, формуляр, руководство по эксплуатации, инструкция по эксплуатации, технические условия и т.п.)	Выполнено / не выполнено
2	Насос циркуляционный _______(марка) сер. N _____	кВт; Напор= ___ м, Поизводит-ть= ___ /ч.	Соответствие требованиям Правил технической эксплуатации электроустановок потребителей, утвержденных Приказом Министерства энергетики РФ от 13.01.2003 N 6	Выполнено / не выполнено	Соответствует / не соответствует
			Соответствие требованиям, указанным в эксплуатационной документации ______________ (указать наименование эксплуатационного документа)	Выполнено / не выполнено
			Соответствие требованиям Правил технической эксплуатации тепловых энергоустановок, утвержденных Приказом Министерства энергетики от 24.03.2003 N 115	Выполнено / не выполнено
	Затвор (ы) гидравлический (е) _______(марка) сер. N _____, N _______, N __________	____ мм. МПа, установлен (ы) по адресу:___________________	Соответствие требованиям Правил технической эксплуатации тепловых энергоустановок, утвержденных Приказом Министерства энергетики от 24.03.2003 N 115	Выполнено / не выполнено	Соответствует / не соответствует
			Соответствие требованиям, указанным в эксплуатационной документации ______________ (указать наименование эксплуатационного документа)	Выполнено / не выполнено
	Задвижка (и) гидравлическая (ие) _______(марка) сер. N ______, N _____, N _____, N _____	____ мм. МПа, установлена по адресу:___________________	Соответствие требованиям Правил технической эксплуатации тепловых энергоустановок, утвержденных Приказом Министерства энергетики от 24.03.2003 N 115	Выполнено / не выполнено	Соответствует / не соответствует
			Соответствие требованиям, указанным в эксплуатационной документации ______________ (указать наименование эксплуатационного документа)	Выполнено / не выполнено
	Трубопровод (ы) теплоснабжения, расположенный (ые) по адресу: _____________	L= ___ м.п. в однотрубном исполнении, _____ мм, Изолирован ___________, В эксплуатации с ______ года	Соответствие требованиям Правил технической эксплуатации тепловых энергоустановок, утвержденных Приказом Министерства энергетики от 24.03.2003 N 115	Выполнено / не выполнено
			Соответствие требованиям, указанным в эксплуатационной документации ______________ (указать наименование эксплуатационного документа)	Выполнено / не выполнено
Проверить и указать в настоящем акте отдельной строкой необходимо каждый экземпляр следующего оборудования, эксплуатирующегося в отопительный период: - водогрейные котлы, - насосы, Остальное оборудование и трубопроводы допускается указывать группами, имеющими одинаковые технические характеристики (, Pmax)

     Проверку соответствия выполнили:

1. ______________________ ___________ /___________________/

        (должность)        (подпись)      (расшифровка)

2. ______________________ ___________ /___________________/

        (должность)        (подпись)      (расшифровка)

3. ______________________ ___________ /___________________/

        (должность)        (подпись)      (расшифровка)

     Директор __________________________ __________________/____________/

              (наименование организации)     (подпись)      (расшифровка)

"___" ____________ 20___ года

     М.П.