Приложение N 22. Акт проведения промывки сетей теплоснабжения, оборудования и коммуникаций теплопотребляющих установок

Приложение N 22
к Программе
проведения проверки готовности к
отопительному периоду 2018 - 2019 годов
теплоснабжающих и теплосетевых организаций,
потребителей тепловой энергии, теплопотребляющие
установки, которых подключены к централизованной
системе теплоснабжения Уватского
муниципального района, организаций
жилищно-коммунального хозяйства и объектов
социальной сферы Уватского муниципального района

                                                                    ФОРМА

                                  АКТ

        проведения промывки сетей теплоснабжения, оборудования и

              коммуникаций теплопотребляющих установок

        потребителя тепловой энергии: _______________________________

     В  рамках  подготовки  к  отопительному  периоду  20__/20__ годов во

исполнение  подпункта  2  пункта  16  части IV Правил оценки готовности к

отопительному  периоду,  утвержденных  Приказом  Министерства  энергетики

Российской  Федерации  от 12.03. 2013 N 103 "Об утверждении Правил оценки

готовности    к   отопительному  периоду"  выполнена  промывка  следующих

элементов:

N п/п	Наименование оборудования / сетей / установок	Технические характеристики	Характеристика промывной среды (состав, объем, давление)
1	Трубопровод теплоснабжения, расположенный по адресу:______	____ мм, толщина стенки:_____. Протяженность: ___м. Изоляция:______ В эксплуатации с ____ г. Нормативный срок эксплуатации: _____	Состав промывной среды: 90% - вода; 10% - реагент ______. Объем промывной воды составил: ____ Давление: ____ МПА
...	...	...	...
2	Радиатор отопления, расположенный __________	Модель:_______, теплопроводность:____ Вт, В эксплуатации с ____ г. Нормативный срок эксплуатации: _____	Состав промывной среды: 90% - вода; 10% - реагент ______. Объем промывной воды составил: ____ Давление: ____ МПА
...	...	...	...

     В ходе промывки использовано следующее оборудование и материалы:

     - установка промывки _____________, технические характеристики: ____

________________________________________________________________________;

      - реагент _______;

      Промывку выполнили:

1. ______________________ ___________ /___________________/;

        (должность)        (подпись)      (расшифровка)

2. ______________________ ___________ /___________________/;

        (должность)        (подпись)      (расшифровка)

3. ______________________ ___________ /___________________/;

        (должность)        (подпись)      (расшифровка)

     Директор _________________________ __________________/_____________/

             (наименование организации)     (подпись)      (расшифровка)

"___" ____________ 20___ года

      М.П.

     Во    время     промывки     присутствовал (и)     Представитель (и)

теплоснабжающей организации:

1. ______________________ ___________ /___________________/;

        (должность)        (подпись)      (расшифровка)

2. ______________________ ___________ /___________________/;

        (должность)        (подпись)      (расшифровка)

3. ______________________ ___________ /___________________/;

        (должность)        (подпись)      (расшифровка)

     Директор _________________________ __________________/_____________/

             (наименование организации)     (подпись)      (расшифровка)

"___" ____________ 20___ года

      М.П.