Приложение N 20. Акт проверки сетей, оборудования и энергоустановок теплоснабжения

Приложение N 20
к Программе
проведения проверки готовности к
отопительному периоду 2018 - 2019 годов
теплоснабжающих и теплосетевых организаций,
потребителей тепловой энергии, теплопотребляющие
установки, которых подключены к централизованной
системе теплоснабжения Уватского
муниципального района, организаций
жилищно-коммунального хозяйства и объектов
социальной сферы Уватского муниципального района

                                                                    ФОРМА

                                  АКТ

       проверки сетей, оборудования и энергоустановок теплоснабжения

         Потребителя тепловой энергии: __________________________

     В  рамках  подготовки  к  отопительному  периоду  20__/20__ годов во

исполнение  подпункта  1  пункта  16  части IV Правил оценки готовности к

отопительному  периоду,  утвержденных  Приказом  Министерства  энергетики

Российской  Федерации  от 12.03. 2013 N 103 "Об утверждении Правил оценки

готовности  к  отопительному периоду" выполнена проверка следующих сетей,

оборудования    и  энергоустановок  теплоснабжения  потребителя  тепловой

энергии:

N п/п	Наименование оборудования / сетей / энергоустановки	Техническая характеристика	Нарушения	Мероприятия, необходимые для устранения нарушений
1
2
3

     Проверку выполнили:

     Представители потребителя тепловой энергии:

1. ______________________ ___________ /___________________/;

        (должность)        (подпись)      (расшифровка)

2. ______________________ ___________ /___________________/;

        (должность)        (подпись)      (расшифровка)

3. ______________________ ___________ /___________________/;

        (должность)        (подпись)      (расшифровка)

     Директор __________________________ __________________/____________/

              (наименование организации)     (подпись)      (расшифровка)

"___" ____________ 20___ года

     М.П.

     Представители теплоснабжающей организации:

4. ______________________ ___________ /___________________/;

        (должность)        (подпись)      (расшифровка)

5. ______________________ ___________ /___________________/;

        (должность)        (подпись)      (расшифровка)

6. ______________________ ___________ /___________________/;

        (должность)        (подпись)      (расшифровка)

     Директор __________________________ __________________/____________/

              (наименование организации)     (подпись)      (расшифровка)

"___" ____________ 20___ года

     М.П.