Приложение N 27. Акт проверки состояния утепления зданий и тепловых пунктов

Приложение N 27
к Программе
проведения проверки готовности к
отопительному периоду 2018 - 2019 годов
теплоснабжающих и теплосетевых организаций,
потребителей тепловой энергии, теплопотребляющие
установки, которых подключены к централизованной
системе теплоснабжения Уватского
муниципального района, организаций
жилищно-коммунального хозяйства и объектов
социальной сферы Уватского муниципального района

                                                                    ФОРМА

                                  АКТ

        проверки состояния утепления зданий и тепловых пунктов

       Потребителя тепловой энергии: __________________________

   система теплоснабжения расположена по адресу: _____________________

     В  рамках  подготовки  к  отопительному  периоду  20__/20__ годов во

исполнение  подпункта  6  пункта  16  части IV Правил оценки готовности к

отопительному  периоду,  утвержденных  Приказом  Министерства  энергетики

Российской  Федерации  от 12.03. 2013 N 103 "Об утверждении Правил оценки

готовности    к   отопительному  периоду"  выполнена  проверка  состояния

утепления зданий и тепловых пунктов:

N п/п	Наименование и адрес здания	Техническая характеристика	Нарушения	Мероприятия, необходимые для устранения нарушений и сроки их устранения

     Проверку выполнили:

     Представители потребителя тепловой энергии:

1. ______________________ ___________ /___________________/;

         (должность)       (подпись)     (расшифровка)

2. ______________________ ___________ /___________________/;

         (должность)       (подпись)     (расшифровка)

3. ______________________ ___________ /___________________/;

         (должность)       (подпись)     (расшифровка)

     Директор __________________________ __________________/____________/

              (наименование организации)    (подпись)      (расшифровка)

"___" ____________ 20___ года

     М.П.

     Представители теплоснабжающей организации:

4. ______________________ ___________ /___________________/;

         (должность)       (подпись)     (расшифровка)

5. ______________________ ___________ /___________________/;

         (должность)       (подпись)     (расшифровка)

6. ______________________ ___________ /___________________/;

         (должность)       (подпись)     (расшифровка)

     Директор __________________________ __________________/____________/

              (наименование организации)    (подпись)      (расшифровка)

"___" ____________ 20___ года

     М.П.