Приложение N 4. Анкета участника отбора

Приложение N 4
к Положению
о порядке отбора исполнителей
для осуществления деятельности по перемещению
задержанных транспортных средств
на специализированные стоянки,
их хранению и возврату

                                 Анкета

                            участника отбора

1. Полное наименование

2. Сокращенное наименование

3. Юридический адрес

4. Местонахождение офиса (почтовый индекс, страна, область, город, улица,

дом, офис)

5. Телефон

6. Телефакс

7. Адрес электронной почты

8. Сведения   о   государственной   регистрации:   Регистрирующий   орган

Регистрационный номер Дата регистрации

9. Идентификационный номер налогоплательщика

10. Код ОКОНХ

11. Код ОКПО

12. Основной вид деятельности

13. Собственность:

а) Российская:  процентов,  в  том  числе:   государственная   процентов,

муниципальная процентов, частная процентов

б) Иностранная: процентов

14. Численность работников чел.

15. Банковские реквизиты

16. Настоящим сообщаю:

О  наличии у участника  отбора  трудовых  ресурсов,  финансовых  средств,

оборудования    и   других  материальных  возможностей,  необходимых  для

выполнения    договора   об  осуществлении  деятельности  по  перемещению

транспортных   средств,  задержанных  в  соответствии  со  статьей  27.13

Кодекса  Российской  Федерации  об  административных  правонарушениях, на

специализированные   стоянки,  их  хранению  и  возврату,  об  отсутствии

арестов    наложенных   на  имущество  участника  отбора,  об  отсутствии

вынесенных    в  отношении  участника  отбора  государственными  органами

решений    о   приостановлении  деятельности,  об  отсутствии  решения  о

признании  участника  отбора  несостоятельным  (банкротом),  о  том,  что

участник отбора не находится в процессе ликвидации, реорганизации.

17. Руководитель (индивидуальный предприниматель)

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

Настоящим  обязуюсь  представить  по  требованию  уполномоченного  органа

документы, подтверждающие достоверность данных сведений.

______________________________  __________  _____________________________

(наименование участника отбора)  (подпись)        (должность, Ф.И.О.

                                                  уполномоченного лица

                                                   участника отбора)

МП