Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
от 06.08.2018 N 429-пк

Приложение 4
к Регламенту

                                   В департамент имущественных отношений

                                       Администрации города Тюмени

                                                               Заявитель:

                                  _______________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество, дата

                                        рождения, реквизиты документа,

                                  _______________________________________

                                         удостоверяющего личность

                                    (при его отсутствии - свидетельства

                                  _______________________________________

                                       о рождении), место жительства

                                             (телефон, адрес

                                  _______________________________________

                                            электронной почты

                                      указываются по желанию заявителя)

                               Заявление

             о расторжении договора передачи (приватизации)

                    жилого помещения в собственность

                                               Дата: ____________________

     Прошу расторгнуть договор передачи (приватизации) жилого помещения в

собственность от _____________ N ______ на жилое помещение, расположенное

по адресу: _____________________________________________________________.

     Предварительное    согласие    органов  опеки  и  попечительства  на

расторжение    договора    передачи  (приватизации)  жилого  помещения  в

собственность получено: _________________________________________________

                       (указать реквизиты документа, а также наименование

                         территориального органа опеки и попечительства,

                                    выдавшего разрешение)

    (данный абзац заполняется заявителями при наличии соответствующих

                             обстоятельств).

     Выражаем  согласие  на  расторжение договора передачи (приватизации)

жилого  помещения  в  собственность (данный абзац заполняется при наличии

двух  и  более  собственников  в  договоре передачи (приватизации) жилого

помещения в собственность):

ФИО лица, участвовавшего в приватизации жилого помещения	Подпись

     Предыдущие ФИО _____________________________________________________

                         (в случае непредоставления свидетельств о

                       государственной регистрации актов гражданского

                    состояния, выданных органами ЗАГС Тюменской области,

                         указать наименование территориального органа,

                       осуществившего государственную регистрацию актов

                                   гражданского состояния

    (данный абзац заполняется заявителями при наличии соответствующих

                             обстоятельств).

Подпись заявителя ___________________

     В  случае  принятия  положительного  решения, прошу направить проект

соглашения в филиал МФЦ, расположенный по адресу <*>:

     г. Тюмень, ул. _____________________________________________________

     Личность  (личности)  заявителя (-ей) установлена (-ны), подлинность

подписи (-ей) заявителя (-ей) удостоверяю:

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

_________________ /ФИО/

Дата ______________ вх. N _______

     <*>    Заполняется   только  в  случае  подачи  заявления  и  пакета

документов в электронной форме