Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
от 06.08.2018 N 429-пк

Приложение 3
к Регламенту

                                   В департамент имущественных отношений

                                       Администрации города Тюмени

                                                               Заявитель:

                                  _______________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество, дата

                                        рождения, реквизиты документа,

                                  _______________________________________

                                         удостоверяющего личность

                                    (при его отсутствии - свидетельства

                                  _______________________________________

                                       о рождении), место жительства

                                             (телефон, адрес

                                  _______________________________________

                                       электронной почты указываются

                                           по желанию заявителя)

                                  _______________________________________

                               Заявление

         о внесении изменений в договор передачи (приватизации)

                   жилого помещения в собственность

                                               Дата: ____________________

     Прошу  внести  изменения  в  договор  передачи (приватизации) жилого

помещения  в  собственность,  заключенного  в отношении жилого помещения,

расположенного по адресу: ______________________________________________,

в связи с: ______________________________________________________________

             (указываются конкретные данные, которые подлежат уточнению)

     Выражаем    согласие   на  внесение  изменений  в  договор  передачи

(приватизации)    жилого    помещения    в  собственность  (данный  абзац

заполняется  при  наличии  двух и более собственников в договоре передачи

(приватизации) жилого помещения в собственность):

ФИО лица, участвовавшего в приватизации жилого помещения	Подпись

     Предыдущие ФИО _____________________________________________________

                         (в случае непредоставления свидетельств о

                       государственной регистрации актов гражданского

                    состояния, выданных органами ЗАГС Тюменской области,

                         указать наименование территориального органа,

                       осуществившего государственную регистрацию актов

                                   гражданского состояния

    (данный абзац заполняется заявителями при наличии соответствующих

                             обстоятельств).

Подпись заявителя ___________________

     В  случае  принятия  положительного  решения, прошу направить проект

соглашения в филиал МФЦ, расположенный по адресу <*>:

     г. Тюмень, ул. _____________________________________________________

     Личность  (личности)  заявителя (-ей) установлена (-ны), подлинность

подписи (-ей) заявителя (-ей) удостоверяю:

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

_________________ /ФИО/

Дата ______________ вх. N _______

     <*>    Заполняется   только  в  случае  подачи  заявления  и  пакета

документов в электронной форме