Приложение 5

Приложение 5
к постановлению
от 06.08.2018 N 429-пк

Приложение 5
к Регламенту

                                   В департамент имущественных отношений

                                       Администрации города Тюмени

                                                               Заявитель:

                                  _______________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество, дата

                                        рождения, реквизиты документа,

                                  _______________________________________

                                         удостоверяющего личность

                                    (при его отсутствии - свидетельства

                                  _______________________________________

                                       о рождении), место жительства

                                             (телефон, адрес

                                  _______________________________________

                                            электронной почты

                                      указываются по желанию заявителя)

                               Заявление

                о передаче в муниципальную собственность

                ранее приватизированного жилого помещения

                                               Дата: ____________________

     Прошу  принять  в  муниципальную  собственность  города Тюмени ранее

приватизированное жилое помещение, расположенное по адресу: _____________

_________________________________________, заключив договор безвозмездной

передачи жилого помещения в муниципальную собственность.

     Документом,  подтверждающим право собственности на приватизированное

жилое помещение, является: _____________________________________________.

                            (указываются название и реквизиты документа)

     Предварительное    согласие    органов  опеки  и  попечительства  на

заключение    договора    безвозмездной    передачи  жилого  помещения  в

муниципальную собственность получено ____________________________________

_________________________________________________________________________

         (указать реквизиты документа, а также наименование

  территориального органа опеки и попечительства, выдавшего разрешение)

    (данный абзац заполняется заявителями при наличии соответствующих

                             обстоятельств).

     Выражаем  согласие  на  заключение  договора  безвозмездной передачи

жилого  помещения в муниципальную собственность (данный абзац заполняется

при    наличии    двух    и   более  собственников  в  договоре  передачи

(приватизации) жилого помещения в собственность):

ФИО лица, участвовавшего в приватизации жилого помещения	Подпись

     Предыдущие ФИО _____________________________________________________

                         (в случае непредоставления свидетельств о

                       государственной регистрации актов гражданского

                    состояния, выданных органами ЗАГС Тюменской области,

                         указать наименование территориального органа,

                       осуществившего государственную регистрацию актов

                                   гражданского состояния

    (данный абзац заполняется заявителями при наличии соответствующих

                             обстоятельств).

Подпись заявителя ___________________

     В  случае  принятия  положительного  решения, прошу направить проект

договора в филиал МФЦ, расположенный по адресу <*>:

     г. Тюмень, ул. _____________________________________________________

     Личность  (личности)  заявителя (-ей) установлена (-ны), подлинность

подписи (-ей) заявителя (-ей) удостоверяю:

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

_________________ /ФИО/

Дата ______________ вх. N _______

     <*>    Заполняется   только  в  случае  подачи  заявления  и  пакета

документов в электронной форме