Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 16 августа 2018 г. N 311-п

Приложение N 1
к Положению
о порядке формирования и
ведения реестра молодежных
и детских объединений,
пользующихся государственной
поддержкой в Тюменской области

                                  Директору Департамента

                                  по общественным связям, коммуникациям и

                                  молодежной политике Тюменской области

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                          наименование объединения

                                  1. ИНН

                                  _______________________________________

                                  2. Контактный телефон

                                  _______________________________________

                                  3. Контактное лицо

                                  _______________________________________

                                  4. Адрес электронной почты

                                  _______________________________________

                                  5. Адрес сайта в информационно-

                                  телекоммуникационной сети "Интернет"

                                  (при наличии)

                                  _______________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Молодежное (детское) общественное объединение

_________________________________________________________________________

                         (полное наименование)

_________________________________________________________________________

                       (сокращенное наименование)

просит  включить  его  в  Реестр  молодежных   и   детских   общественных

объединений, пользующихся государственной поддержкой в Тюменской области.

     В  соответствии  с  уставом  целью  (целями) создания и деятельности

Объединения являются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (изложение уставных целей)

     Виды деятельности, осуществляемые Объединением:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (изложение видов деятельности)

     Структурные подразделения объединения имеются в ____________________

                                                           (число)

муниципальных районах, городских округах Тюменской области.

     Численный состав членов объединения - _________ человек, в том числе

                                         (число членов)

______________ - лица в возрасте _______________________________________.

(число членов)                     (возрастные границы, предусмотренные

                                  уставом объединения для молодых граждан

                                               и (или) детей)

     Объединение является юридическим лицом.

     Юридический адрес: ________________________________________________.

     Фактическое местонахождение: ______________________________________.

     Регистрационный   номер  в  Пенсионном  фонде  Российской  Федерации

____________.

     Представленные  документы,  содержащаяся  в  них информация являются

достоверными.

     Приложения:

     1.    Заверенная  в  установленном  порядке  копия  свидетельства  о

государственной регистрации Объединения.

     2. Заверенная в установленном порядке копия устава Объединения.

     3.  Заверенная  в установленном порядке справка о численности членов

Объединения и о его структурных подразделениях на местах.

Подпись  руководителя  (лица,  его  замещающего)  постоянно  действующего

руководящего органа объединения