Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 16 августа 2018 г. N 314-п

                            В ___________________________________________

                            _____________________________________________

                                (наименование территориального управления

                                    (отдела) социальной защиты населения)

                                Заявление

                      о назначении пособия на ребенка

     Фамилия, имя, отчество заявителя (без сокращений) __________________

_________________________________________________________________________

     Адрес  регистрации  по  месту жительства (пребывания) заявителя <*>:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

    иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес  фактического места жительства заявителя (заполняется в случае

проживания    по   адресу,  отличному  от  адреса  регистрации  по  месту

жительства (пребывания) _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя _________

серия ____________ номер ________________ кем, когда выдан ______________

_________________________________________________________________________

     Телефон (заполняется при наличии) __________________________________

     Электронный адрес (заполняется при наличии) ________________________

представляю интересы ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (заполняется представителем гражданина, указываются Ф. И. О.,

    адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)

     наименование  документа,  удостоверяющего  личность  представляемого

гражданина ______________________________________________________________

серия ___________ номер __________________ кем, когда выдан _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наименование документа, дающего право предоставлять интересы _______

     Наименование  документа,  удостоверяющего  личность второго родителя

(усыновителя, опекуна, попечителя) ребенка ______________________________

серия _____________ номер __________________ кем, когда выдан ___________

_________________________________________________________________________

     Смена   фамилии  (имени,  отчества  гражданина,  имеющего  право  на

пособие на ребенка) (нужное отметить):

     /-\

     \-/ да, ____________________________________________________________

              (наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии,

               имени, отчества), свидетельство о заключении брака <*>

     /-\

     \-/ нет

     В  период  со дня рождения ребенка до подачи настоящего заявления я/

представляемый   мной  гражданин  имел  (-а)/имел  регистрацию  по  месту

жительства        (пребывания)      в    другом    субъекте    Российской

Федерации/муниципальном образовании Тюменской области (нужное отметить):

     /-\

     \-/ да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в ___

_________________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

                            Тюменской области <*>

     /-\

     \-/ нет

     <*>  сведения  заполняются в случае непредоставления соответствующих

документов

     Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):

     /-\

     \-/    заявляю,   я/представляемый    мной   гражданин   что   нигде

не    работал (-а)    и    не  работаю (-ет)   по   трудовому   договору,

не    осуществляю    (ет)   деятельность   в   качестве   индивидуального

предпринимателя,  адвоката,  нотариуса,  занимающегося частной практикой,

не  отношусь  (относится)  к  иным  физическим  лицам,   профессиональная

деятельность  которых  в  соответствии  с  федеральными законами подлежит

государственной регистрации и (или) лицензированию.

     Прошу  выплатить  мне/представляемому  мной  гражданину  пособие  на

ребенка (нужное отметить):

     /-\

     \-/ на счет в кредитной организации

     /-\

     \-/  через   организацию   федеральной   почтовой  связи  по  адресу

регистрации

     /-\

     \-/   через   организацию   федеральной   почтовой   связи по адресу

фактического места жительства

     Уведомление  о  принятом  решении  прошу  направить на адрес (нужное

отметить) <**>:

     /-\

     \-/ почтовый адрес _________________________________________________

                                         (указать адрес)

     /-\

     \-/ электронный адрес ______________________________________________

                                         (указать адрес)

     <**>  На  почтовый адрес заявителя уведомление направляется только в

случае  отказа  в  установлении  пособия  на  ребенка.  В  случае  подачи

заявления    в    электронной    форме  уведомление  о  принятом  решении

направляется  через личный кабинет федерального или регионального портала

и  (или)  путем  отправки  сообщения  на  электронный  адрес заявителя, в

случае указания его при подаче заявления.

  Сведения о родителе (усыновителе, опекуне, попечителе), не являющемся

   заявителем (заполняются при наличии записи о родителе (усыновителе)

    в свидетельстве о рождении ребенка (документе об усыновлении) и

   совместном проживании и ведении совместного хозяйства (сведения о

   родителе (усыновителе, опекуне, попечителе) ребенка, состоящем в

 браке с гражданином, имеющим право на пособие на ребенка указываются

        независимо от раздельного или совместного проживания)

     Фамилия,    имя,  отчество,  дата  рождения  родителя  (усыновителя,

опекуна, попечителя), не являющегося заявителем (без сокращений) ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Родитель  (усыновитель),  не  являющийся заявителем, в период со дня

рождения  ребенка  до  подачи  настоящего  заявления  имел регистрацию по

месту    жительства    (пребывания)    в    другом   субъекте  Российской

Федерации/муниципальном образовании Тюменской области (нужное отметить):

     /-\

     \-/ да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в ___

_________________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

                          Тюменской области <*>

     /-\

     \-/ нет

     <*>  сведения  заполняются в случае непредоставления соответствующих

документов

     Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):

     /-\

     \-/ заявляю,  что родитель  (усыновитель), не являющийся заявителем,

нигде  не  работал  и  не работает по трудовому договору, не осуществляет

деятельность  в  качестве  индивидуального   предпринимателя,   адвоката,

нотариуса,  занимающегося   частной   практикой,   не  относится  к  иным

физическим  лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с

федеральными  законами  подлежит  государственной  регистрации  и   (или)

лицензированию.

     Дополнительные  сведения  о  родителе  (усыновителе),  не являющемся

заявителем (заполняются при наличии, нужное отметить):

     /-\

     \-/ запись об отце  ребенка в свидетельстве о рождении произведена в

установленном порядке по указанию матери (отсутствует);

     /-\

     \-/ уклоняется от уплаты алиментов;

     /-\

     \-/ военнослужащий, проходящий службу по призыву

_________________________________________________________________________

   (указать место службы или наименование и местонахождение военной

 профессиональной образовательной организации или военной образовательной

                организации высшего образования) <*>

     <*>  сведения  заполняются в случае непредоставления соответствующих

документов

      Сведения о детях (указываются совместно проживающие и ведущие

   совместное хозяйство: несовершеннолетние дети; совершеннолетние дети

   до достижения ими 23 лет, обучающиеся в образовательных организациях

                        по очной форме обучения)

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Дата рождения	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка <*>	Наименование образовательной организации (заполняется в отношении ребенка, достигшего возраста 16 лет) <*>

     <*>  сведения  заполняются в случае непредоставления соответствующих

документов

                        Сведения о доходах семьи

   (за исключением доходов, полученных по месту трудовой деятельности,

      предпринимательской деятельности, обучения в образовательных

        организациях, полученных в виде алиментов, иных доходов,

                     подтвержденных документально)

     Заявляю,    что    за   двенадцать  последних  календарных  месяцев,

предшествующих  месяцу  подачи  настоящего  заявления,  я  и  члены  моей

семьи/представляемый мной гражданин и члены его семьи (нужное отметить):

     /-\

     \-/ не  получали  доходы  в  виде  социальных выплат (пенсий, выплат

безработным,   мер   социальной   поддержки   и  т. п.),  от   имущества,

принадлежащего  на  праве собственности, другие доходы, не подтвержденные

документально;

     /-\

     \-/ получали доходы в виде социальных выплат (нужное отметить):

Наименование вида дохода		Наименование и местонахождение организации <*>
	пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение
	выплаты безработным
	меры социальной поддержки

     /-\

     \-/ получали другие доходы (нужное отметить):

Наименование вида дохода		Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода <*>
		1 месяц	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
	от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи
	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
	наследуемые и подаренные денежные средства
	проценты по банковским вкладам
	иные полученные доходы (указать) ________________

     <*>  сведения  заполняются в случае непредоставления соответствующих

документов

     /-\

     \-/ не приобретали недвижимое имущество и транспортные средства

     /-\

     \-/ приобрели:

     /-\

     \-/ недвижимое имущество;

     /-\

     \-/ транспортное средство;

     /-\

     \-/ не производили оплату за обучение в образовательной организации

     /-\

     \-/ произвели оплату за обучение в образовательной организации

     Заявляю,  что  я  и члены моей семьи/представляемый мной гражданин и

члены его семьи (нужное отметить):

     /-\

     \-/ не имеем/не имеют  в  собственности  два и более жилых помещений

(за исключением   случаев,     когда имеются в собственности доли в жилом

помещении и сособственники данного жилого помещения не являются совместно

проживающими членами моей семьи, а также случаев, когда два и более жилых

помещения оформлены в собственность после их предоставления   многодетной

семье по договорам социального найма с учетом социальной нормы на каждого

члена семьи);

     /-\

     \-/ имеем/не имеют в собственности два и более жилых помещений.

     Заявляю,  что  я  и члены моей семьи представляемый мной гражданин и

члены  его  семьи не имеем/не имеют дополнительного дохода, кроме дохода,

указанного  в  настоящем  заявлении  и  (или)  в прилагаемых к настоящему

заявлению документах о доходах.

            Сведения об уважительных причинах отсутствия доходов

           (заполняется при отсутствии у родителей (усыновителей)

                       либо одного из них доходов)

     Заявляю,  что  за  12  последних календарных месяцев, предшествующих

месяцу    подачи  заявления,  я/представляемый  мной  гражданин  и  (или)

родитель  (усыновитель),  не  являющийся  заявителем,  не  имел  (-а) (не

имели) доходов по следующим уважительным причинам:

Перечень уважительных причин отсутствия доходов	Заявитель (нужное отметить)	Родитель (усыновитель), не являющийся заявителем (нужное отметить)
осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте до трех лет
осуществление ухода за проживающими со мной тремя и более несовершеннолетними детьми
осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте от трех лет до поступления в первый класс общеобразовательной организации при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению дошкольной образовательной организации
осуществление ухода за пожилым гражданином или гражданином, достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом
осуществление ухода за членом семьи, временно нуждающимся в постороннем уходе
отсутствие стипендии в период обучения по очной форме в организации, осуществляющей образовательную деятельность
нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям
нахождение на амбулаторном или стационарном лечении на все время болезни
отсутствие выплаты всех видов пособий по безработице и других выплат при наличии статуса безработного
нахождение в отпуске без сохранения заработной платы
неполучение доходов в виде алиментов при наличии документов о взыскании алиментов
нахождение родителя (усыновителя), не являющегося заявителем, в розыске на период до признания его в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявления его умершим

     Я/представляемый    мной  гражданин  обязуюсь  (обязуется)  извещать

органы  социальной  защиты  населения  об  изменениях  сведений о составе

семьи,    доходах    семьи    и    принадлежащем    мне   и  членам  моей

семьи/представляемому  мной  гражданину  и  членам его семьи имуществе на

праве    собственности,    иных    сведений,  являвшихся  основанием  для

установления  и выплаты пособия на ребенка, в течение 30 календарных дней

со дня изменения указанных сведений.

     Я    принимаю    и    несу    ответственность    в   соответствии  с

законодательством  за  представление  неполных  и недостоверных сведений,

влияющих  на  право получения пособия на ребенка. Мне известно о том, что

любое  представление  неполных  и недостоверных сведений является поводом

для возмещения (взыскания) заявленного пособия.

Дата ________________                         Подпись ___________________

     (заполняется специалистом, ответственным за прием документов)

     Заявление    гражданина  и  прилагаемые  к  нему  документы  приняты

"___"____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______.

     Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: __________________________

                                                 (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                РАСПИСКА

     Заявление __________________________________________________________

                                   (Ф. И. О.)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N _______

_________________     _____________________________________________

     (подпись)         (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ___________________