Приложение 5

Приложение 5
к постановлению
от 13.08.2018 N 444-пк

Приложение 5
к Регламенту

                                     Директору департамента имущественных

                                    отношений Администрации города Тюмени

                                    от __________________________________

                                             проживающей (его) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    телефон: ____________________________

                                Заявление *

     Прошу исключить молодую семью в составе:

     Супруг __________________________________________ дата рожд. _______

паспорт: серия _______ N _____________, выданный ________________________

дата ____________, СНИЛС ________________________________________________

проживающий по адресу: __________________________________________________

     Супруга __________________________________________ дата рожд. ______

паспорт: серия _______ N _____________, выданный ________________________

дата ____________, СНИЛС ________________________________________________

проживающий по адресу: __________________________________________________

     Дети: 1. ___________________________________________________________

дата рожд. ______________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________,

выдан (о) ____________________________________ дата выдачи _____________,

СНИЛС (при наличии) __________________, проживает по адресу: ____________

     Дети: 2. ___________________________________________________________

дата рожд. ______________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________,

выдан (о) ____________________________________ дата выдачи _____________,

СНИЛС (при наличии) __________________, проживает по адресу: ____________

     Дети: 3. ___________________________________________________________

дата рожд. ______________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________,

выдан (о) ____________________________________ дата выдачи _____________,

СНИЛС (при наличии) __________________, проживает по адресу: ____________

     Дети: 4. ___________________________________________________________

дата рожд. ______________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N _____________,

выдан (о) ____________________________________ дата выдачи _____________,

СНИЛС (при наличии) __________________, проживает по адресу: ____________

из списков молодых семей - участников основного мероприятия _______ года,

в связи с отказом от участия в основном мероприятии.

     1) ________________________________________ ____________ __________;

         (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)   (подпись)     (дата)

     2) ________________________________________ ____________ __________.

         (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)   (подпись)     (дата)

Дата получения результата муниципальной услуги __________________________

     * - рекомендуемая форма