Приложение N 5. Заявление о предоставлении дубликата, копии разрешения

Приложение N 5
к Регламенту

                                      ___________________________________

             (наименование должности руководителя Уполномоченного органа)

                          Заявитель: ____________________________________

                    (полное и сокращенное наименование юридического лица)

              Представитель заявителя: __________________________________

                       (Ф.И.О., основания действовать от имени заявителя)

                               Заявление

             о предоставлении дубликата, копии разрешения

     Прошу  предоставить  дубликат/копию (нужное подчеркнуть) разрешения,

выданного _______________________________________________________________

                      (наименование организатора рынка)

в отношении рынка: ______________________________________________________

                   (тип рынка, название рынка, если имеется, адрес рынка)

     адрес места нахождения (почтовый адрес) юридического лица - ________

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

     Приложение:    документ,   удостоверяющий  полномочия  представителя

заявителя  в  случае подачи заявления представителем заявителя (в случае,

если  от  имени заявителя действует его представитель), в случае, если от

имени  юридического  лица  действует  лицо, имеющее право действовать без

доверенности, предоставление указанного документа не требуется.

Лицо, имеющее право действовать

от имени юридического лица

"__" ________ 20__ М.П. (при наличии) Подпись

Дата ______________ вх. N _______