Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 23 августа 2018 г. N 332-п

Приложение N 2г
к Положению
о порядке предоставления субсидий
из средств областного бюджета
на развитие сельскохозяйственной
потребительской кооперации

          ___________________________________________________

          (полное наименование юридического лица, ИНН, адрес)

                                                                УТВЕРЖДАЮ

                                                             Руководитель

                                              ___________________________

                                               (наименование организации)

                                               __________________________

                                                    (Ф.И.О. руководителя)

                                   АКТ

                     ТЕХНИЧЕСКОГО ОСМОТРА ОБЪЕКТА N ___

                                                  "___"___________ ___ г.

     Комиссия в составе: председателя __________________________________,

                                        (должность, фамилия, инициалы)

членов комиссии:

     1) ________________________________________________________________,

                       (должность, фамилия, инициалы)

     2) ________________________________________________________________,

                       (должность, фамилия, инициалы)

     3) ________________________________________________________________,

                       (должность, фамилия, инициалы)

     ...

произвела   визуальный  осмотр  выполненных  работ  по  текущему  ремонту

молокоприемного пункта, расположенного по адресу: _______________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Наименование конструктивных элементов, оборудования и элементов благоустройства	Отметка о выполненных работах
1
2
3
...

     Работы    по   текущему  ремонту  молокоприемного  пункта  проведены

качественно и надлежащим образом.

     Замечания, заявления, сделанные при осмотре: _______________________

     В результате  проведенного  технического  осмотра,  по состоянию  на

"___" ___________ 20___, комиссия подтверждает, что стоимость проведенных

ремонтных работ составляет ___________________________________ (рублей) и

соответствует стоимости, указанной в акте выполненных работ.

     Председатель комиссии:

_______________ _______________________________________

   (подпись)              (фамилия, инициалы)

М. П. (при наличии печати)

     Члены комиссии:

_______________ _______________________________________

   (подпись)              (фамилия, инициалы)

_______________ _______________________________________

   (подпись)              (фамилия, инициалы)

_______________ _______________________________________

   (подпись)              (фамилия, инициалы)