Приложение 1. Заявление о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

Приложение 1
к Порядку

                                                   Директору департамента

                                                  имущественных отношений

                                              Администрации города Тюмени

                                  _______________________________________

                                                               Заявитель:

                                  _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                  _______________________________________

                                       (данные документа, удостоверяющего

                                                                личность)

                                  _______________________________________

                                                       (место жительства)

                                  _______________________________________

                                                                (телефон)

                                      Руководителю уполномоченного органа

                                  _______________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                  _______________________________________

                             (фамилия, имя, отчество лица, осуществившего

                          расходы, связанные с изготовлением и установкой

                            надгробного памятника, или его представителя)

                                  _______________________________________

                                   (телефон лица, осуществившего расходы,

                                   связанные с изготовлением и установкой

                                                   надгробного памятника)

                                  _______________________________________

                            (почтовый адрес лица, осуществившего расходы,

                                   связанные с изготовлением и установкой

                                                   надгробного памятника)

                                  _______________________________________

                                       (данные документа, удостоверяющего

                                   личность лица, осуществившего расходы,

                                   связанные с изготовлением и установкой

                                                   надгробного памятника)

Заявление

1. Прошу предоставить мне как лицу, признанному малоимущим и нуждающимся в жилом помещении и состоящим на учете в качестве нуждающегося в жилом помещении по договору социального найма, жилое помещение по договору социального найма на следующий состав семьи:

1. ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, степень родства)

2. ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, степень родства)

3. ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, степень родства)

4. ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, степень родства)

В случае временного отсутствия членов семьи, указать, где находится и в связи, с чем он отсутствует _____________________________________________________________.

Сообщаю, что на момент предоставления жилого помещения обстоятельства, послужившие основанием для принятия на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, не изменились/изменились __________________________________ (нужное подчеркнуть: в случае изменения обстоятельств указываются данные об изменениях места жительства лица, состоящего на учете, и членов его семьи, изменения состава семьи, изменений фамилии, имени, отчества, изменения площади занимаемого жилого помещения, доходов, произведенные за последние пять лет сделки отчуждения жилых помещений; указываются реквизиты документов, подтверждающих эти обстоятельства).

2. <*> В связи с предоставлением мне и членам моей семьи другого жилого помещения прошу расторгнуть договор социального найма (найма специализированного жилого помещения) N ______ от _______________ /исключить меня из состава членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма (найма специализированного жилищного фонда) (при отсутствии заключенного договора социального найма данные ордера, договора найма, решения суда о признании права пользования жилым помещением) N ______ от _______________ жилого помещения муниципального жилищного фонда, расположенного по адресу: ____________________ __________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

в течение 10 рабочих дней, с даты заключения со мною договора социального найма на предоставленное жилое помещение.

<*> Раздел 2 заполняется в случае сдачи заявителем ранее занимаемого жилого помещения муниципального жилищного фонда, или исключением его из состава семьи нанимателя жилого помещения муниципального жилищного фонда

Подписи заявителя и совершеннолетних членов его семьи:

1. ____________________________________________________ (расшифровка подписи)

2. ____________________________________________________ (расшифровка подписи)

3. ____________________________________________________ (расшифровка подписи)

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

___________________________________________________________________ (Ф.И.О.)

________________________________________________________________ (должность)

__________________________________________________________________ (подпись)

Дата ____________________ вх. N ____________________