Приложение N 4. Инструкция действий врача (фельдшера) скорой медицинской помощи при проведении тромболитической терапии (ТЛТ) у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST

Приложение N 4
к Порядку
оказания медицинской помощи населению
при заболеваниях кардиологического
профиля, утвержденному приказом
Департамента здравоохранения
Тюменской области
от 14 июня 2018 г. N 380

Инструкция
действий врача (фельдшера) скорой медицинской помощи при проведении тромболитической терапии (ТЛТ) у больных с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST

Руководствуясь стандартом оказания скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST (приказ Минздрава РФ от 24.12.2012 г.N1383н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST") врачу (фельдшеру) скорой медицинской помощи необходимо соблюдать следующую последовательность действий, выполняя нижеперечисленные мероприятия:

1. в случае, если пациент еще не принял ацетилсалициловую кислоту - дать ацетилсалициловую кислоту 250 мг для разжевывания;

2. регистрация ЭКГ в 12 отведениях. Для фельдшерских бригад обязательной является передача ЭКГ для получения консультации по диагностике острого инфаркта миокарда, выбору тактики и оценке показаний к проведению ТЛТ, в карте вызова фиксируется время консультации, должность и фамилия консультанта, его рекомендации;

3. оценка возможности доставки в стационар для выполнения чрезкожного коронарного вмешательства (HKB) в течение ближайших 2-х часов от настоящего контакта. При положительном решении о возможности доставки для HKB осуществляется медицинская эвакуация без ТЛТ;

4. в случае невозможности выполнения HKB, оценке подлежат показания и противопоказания к проведению ТЛТ;

5. принятие решения о проведении ТЛТ осуществляется врачом выездной бригады скорой медицинской помощи, или фельдшером выездной бригады скорой медицинской помощи, на которого в соответствии со ст. 70 ФЗ N 323-ФЗ возложены отдельные функции лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи, после получения консультации врача в соответствии с п. 2 настоящей инструкции;

6. обеспечение венозного доступа (периферическая вена);

7. в случаях принятия медицинским работником решений в соответствии с пунктами 3, 4 настоящей Инструкции необходимо обеспечить введение тромболитического препарата с соблюдением методики введения;

7.1. методика введения тенектеплазы: требуемая доза рассчитывается по массе тела (30 мг при массе тела до 60 кг, 35 мг при массе тела 60-70 кг, 40 мг при массе тела 70-80 кг, 45 мг при массе тела 80-90 кг, 50 мг при массе тела более 90 кг) и вводится однократно, внутривенно, в виде болюса, в течение 5-10 секунд. Для применения может быть использован ранее установленный венозный катетер, но только в случае, если он заполнялся 0,9% раствором натрия хлорида. Если использовался венозный катетер, то после введения тенектеплазы он должен быть хорошо промыт (в целях полной и своевременной доставки препарата в кровь). Необходимо учитывать, что тенектеплаза не совместима с раствором декстрозы (по МНН), не вводится капельно. Какие-либо другие лекарственные препараты добавляться в инъекционный раствор или в магистраль для инфузий не должны;

7.2. методика введения алтеплазы: развести в 100 -200 мл 0,9% раствора натрия хлорида (по МНН в т.ч. далее по тексту), внутривенно болюсом вводится 15 мг, затем в течение 30 мин - 50 мг внутривенно капельно, затем 35 мг в течение 60 мин. внутривенно капельно. При массе тела менее 65 кг - внутривенно болюсом 15 мг, затем в течение 30 мин внутривенно капельно - 0,75 мг/кг массы (не более 50 мг), затем в течение 60 мин. внутривенно капельно 0,5 мг/кг (не более 35 мг);

7.3. методика введения рекомбинантной проурокиназы: содержимое одного флакона 2000000 ЕД разводится в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводится внутривенно болюсом. Затем содержимое двух флаконов (4000000 ЕД) разводится в изотоническом растворе натрия хлорида (по 20 мл на флакон), общий объем раствора доводится до 100 мл и вводится капельно в течение 60 мин. Раствор готовится непосредственно перед применением и не подлежит хранению. Введение гепарина натрия (по МНН в т.ч. далее по тексту) более 4000 ЕД может повысить риск кровотечения; При работе линейных врачебных и фельдшерских бригад предпочтительней использование тенектеплазы;

8. введение гепарина натрия из расчета 60 мг/кг массы, но не более 5000 ЕД внутривенно при отсутствии противопоказаний;

9. назначение клопидогреля (по МНН в т.ч. далее по тексту) в нагрузочной дозе 300 мг;

10. передача информации о пациенте в приемное отделение стационара, в который планируется госпитализация через фельдшера по приему вызовов и передаче их выездным бригадам оперативного отдела;

11. организация и осуществление транспортировки пациента в стационар;

12. постоянный динамический контроль состояния пациента и гемодинамических показателей, мониторный контроль ЭКГ, пульсоксиметрия;

13. передача наиболее важных анамнестических данных пациента и копии ЭКГ врачу стационара;

14. после выполнения вызова реперфузионная карта, записи ЭКГ до проведения тромболизиса, после проведения тромболизиса и по прибытию в стационар сдаются вместе с картой вызова фельдшеру по приему вызовов и передаче их выездным бригадам станции (подстанции, отделения скорой медицинской помощи).