Приложение N 4. Акт проверки соблюдения земельного законодательства

Приложение N 4

                                                                Утверждаю

                                      Руководитель уполномоченного органа

                                      ___________________________________

                                            (подпись) (фамилия, инициалы)

                                          "____" _______________ 20___ г.

                                   АКТ

           проверки соблюдения земельного законодательства

"____" ____________ 20___ г. Время проверки:

     Место составления акта:

     Должностным (и) лицом (ами) уполномоченного органа:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., занимаемая должность)

в присутствии: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. собственника, владельца, землепользователя, арендатора

 земельного участка или их представителей, эксперта, при этом указываются

               документы, подтверждающие их полномочия)

на основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (распоряжения руководителя уполномоченного органа, контроля исполнения

   предписания об устранении выявленных нарушений, при непосредственном

 обнаружении достаточных признаков, указывающих на нарушение обязательных

                 требований, поступившей информации)

произвели проверку соблюдения обязательных требований:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (адрес участка (местоположения), государственный кадастровый номер

     участка (при наличии), N кадастрового дела, Ф.И.О. гражданина,

             паспортные данные, адрес местожительства)

     Проверкой установлено: _____________________________________________

                             (описание территории, строений, сооружений,

                                ограждений, межевых знаков, признаков

                                 нарушения земельного законодательства,

                                          другая информация)

     Приложение:

     (протоколы,    заключения,    фото-,  видеосъемка,  инструментальная

съемка,  объяснения  и  (или)  замечания  по  содержанию  акта  и (или) в

отношении проводимой проверки):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Акт подписали: _____________________ _______________________________

                         (подпись)            (расшифровка подписи)

                    _____________________ _______________________________

                         (подпись)            (расшифровка подписи)

     Копию акта получил:

_____________________ _________________________

      (подпись)        (расшифровка подписи)

 (Обратная сторона акта проверки соблюдения земельного законодательства)

                                  Схема

                 расположения земельного участка, размеры

                и результаты обмера, площадь, особые отметки

                                (Масштаб)

     Подпись лиц, проводивших обмер:

_____________________ _________________________

     (подпись)          (расшифровка подписи)

_____________________ _________________________

     (подпись)          (расшифровка подписи)

     Присутствующий:

_____________________ _________________________

     (подпись)          (расшифровка подписи)