Приложение 5. Протокол психолого-медико-педагогической комиссии Тюменского муниципального района

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 5. - Постановление Администрации Тюменского муниципального района от 18 сентября 2017 г. N 109

Приложение 5
к Порядку
работы психолого-педагогической
комиссии Тюменского муниципального района

                           ПРОТОКОЛ N _______

                психолого-медико-педагогической комиссии

                    Тюменского муниципального района

                 от "_____" "_______________" 20____ года

                            ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

     1. ФИО ребенка______________________________________________________

     2. Дата рождения ___________________________________________________

     3. Адрес регистрации, телефон ______________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Инвалидность (N документа, кем выдан, срок действия) ____________

_________________________________________________________________________

     5. Кем направлен на комиссию _______________________________________

     ____________________________________________________________________

     6. Перечень документов, предоставленных на ПМПК:

     заявление  о  проведении  или  согласие  на  проведение обследования

ребенка в комиссии;

     копия паспорта или свидетельства о рождении ребенка;

     документ,  удостоверяющий личность родителя или полномочия законного

представителя по представлению интересов ребенка;

     направление        образовательной      организации,    организации,

осуществляющей  социальное  обслуживание, медицинской организации, другой

организации (при наличии);

     заключение    (заключения)   ПМПК  образовательной  организации  или

специалиста                (специалистов),                осуществляющего

психолого-медико-педагогическое        сопровождение     обучающихся    в

образовательной     организации    (для    обучающихся    образовательных

организаций);

     заключение   (заключения)  ПМПК  о  результатах  ранее  проведенного

обследования ребенка (при наличии);

     выписка    из   истории  развития  ребенка  с  заключениями  врачей,

наблюдающих   ребенка  в  медицинской  организации  по  месту  жительства

(регистрации);

     заключения врачей-специалистов, наблюдающих ребенка;

     характеристика   обучающегося,  выданная  образовательной  или  иной

организацией;

     письменные    работы    по  русскому  (родному)  языку,  математике,

результаты самостоятельной продуктивной деятельности ребенка;

     другие документы ___________________________________________________

     7.    Краткие   сведения  о  родителях,  семье  ребенка  и  условиях

воспитания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

     8. Краткие анамнестические сведения: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Основной и сопутствующий медицинские (клинические) диагнозы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            РЕЗУЛЬТАТЫ ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

     10. Данные педагогического обследования:

     Сведения ребенка об окружающем мире: _______________________________

_________________________________________________________________________

     Сформированность учебных навыков:

чтение __________________________________________________________________

письмо __________________________________________________________________

математика ______________________________________________________________

     Усвоение учебного материала ________________________________________

     Обучаемость, способы выполнения заданий ____________________________

     Взаимодействие со сверстниками _____________________________________

     Взаимодействие со взрослыми (учителями) ____________________________

     Отношение к обучению _______________________________________________

     Вывод: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Данные логопедического обследования:

     Родной язык ________________________________________________________

     Оказывалась ли логопедическая помощь ребенку _______________________

     Особенности строения и подвижности артикуляционного аппарата _______

_________________________________________________________________________

     Темп речи: норма, быстрый, медленный _______________________________

     Голос: норма, тихий, громкий, гнусавый______________________________

     Дыхание: норма, ключичное, затрудненное ____________________________

     Слоговая структура слова: норма, нарушена __________________________

     Звукопроизношение  (нарушено/  не нарушено:  самостоятельной   речи;

специально отобранном материале; изолированном произнесении) ____________

_________________________________________________________________________

     Дефекты  звукопроизношения  (устойчивое/  неустойчивое:  отсутствие,

искажение, замена, смешение) ____________________________________________

     Фонематическое восприятие: норма, нарушено _________________________

_________________________________________________________________________

     Состояние   словаря   (соответствует   возрасту,  ограничен,   резко

ограничен) ______________________________________________________________

     Грамматический строй речи __________________________________________

     Связная   речь   (составление   предложения  по  сюжетной  картинке;

составление рассказа по серии картинок; рассказ - описание) _____________

     Симптоматика заикания ______________________________________________

     Логопедическое заключение: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     Вывод: нуждается/не нуждается в логопедической коррекции

     12. Данные психологического обследования

     Степень  соответствия/несоответствия  уровня  психического  развития

возрастной норме ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Вариант     дизонтогенеза    психики:    признаков     дизонтогенеза

не обнаружено / дизонтиогенез по типу ___________________________________

     Стойкость нарушений познавательной деятельности:

память __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

внимание ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

особенности мышления ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Идивидуально-психологические   проблемы,   способные   дополнительно

нарушать процессы социопсихологической адаптации:

эмоциональная уравновешенность __________________________________________

гиперактивность _________________________________________________________

двигательная расторможенность ___________________________________________

соответствие уровня притязания возможностям _____________________________

адекватность самооценки _________________________________________________

критичность _____________________________________________________________

уровень тревожности _____________________________________________________

упрямство / устойчивость собственного мнения ____________________________

самоконтроль ____________________________________________________________

адаптивные способности __________________________________________________

коммуникативность/ излишняя погруженность в себя ________________________

     Специфические и неспецифические дисфункции

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наличие    и   вероятностные   причины   отклонений   в    поведении

в ситуации обследования _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Выводы  (потребность  в  создании  специальных условий и возможность

ребенка    адаптироваться  к  требованиям  определенного  варианта  АООП,

потребность в психокоррекционных занятиях):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПМПК

     Основные  особенности  ребенка,  определяющие необходимость создания

специальных условий получения образования -

     Нуждается  (не  нуждается) в организации специальных образовательных

условий.

     Рекомендации  ПМПК по созданию условий обучения и воспитания ребенка

в организации осуществляющей образовательную деятельность:

     1. Образовательная программа

     2. Форма обучения

     3. Режим обучения

     4. Обеспечение архитектурной доступности

     5. Специальные технические средства обучения

     6. Предоставление услуг ассистента (помощника), тьютора

     7. Специальные учебники

     8. Другие специальные условия

     9. Особые условия проведения государственной итоговой аттестации

     10.        Рекомендации        о        необходимых     направлениях

коррекционно-развивающей работы специалистов:

     11. Срок повторного прохождения ПМПК

     Особое  мнение (в случае, если члены комиссии не пришли к консенсусу

или имеется заключение эксперта, не совпадающее с мнением членов ПМПК):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Ребенок    осмотрен    психолого-медико-педагогической  комиссией  с

согласия и в присутствии родителей (законного представителя) ____________

Председатель комиссии	__________________________	____________________
	ФИО	подпись
Специалисты комиссии
Учитель-логопед	__________________________	____________________
	ФИО	подпись
Педагог-психолог	__________________________	____________________
		подпись
Врач (терапевт)	__________________________	____________________
	ФИО	подпись
МП