Приложение 1. Заявление родителя (законного представителя) на проведение обследования ребенка

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 1. - Постановление Администрации Тюменского муниципального района от 18 сентября 2017 г. N 109

Приложение 1
к Порядку
работы психолого-педагогической
комиссии Тюменского муниципального района

                                                        Председателю ПМПК

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                              родителя (законного представителя) (Ф.И.О.)

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           проживающего по адресу _______________________

                           ______________________________________________

                           N тел. _______________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  провести  психолого-медико-педагогическое  обследование моего

ребенка (Ф.И.О., дата рождения, образовательная организация, класс) _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в  моем  присутствии  с  целью  подготовки  по  результатам  обследования

рекомендаций  по  оказанию  ему  психолого-медико-педагогической  помощи,

организации  его  обучения и воспитания, а также подтверждения, уточнения

или изменения ранее данных рекомендаций.

     Согласна        (ен)      на    его    обследование    специалистами

психолого-медико-педагогической комиссии.

     Поставлена    (ен)  в  известность  о  необходимости  предоставления

документа,    удостоверяющего    личность    родителя    и    документов,

подтверждающих  полномочия  по  предоставлению интересов ребенка, а также

следующих документов для обследования в ПМПК:

     1.    копия    свидетельства    о    рождении    (паспорта)  ребенка

(предоставляются    с    предъявлением    оригинала    или  заверенной  в

установленном порядке копии);

     2.    направление    образовательной    организации,    организации,

осуществляющей  социальное  обслуживание  или  медицинской организации на

ПМПК;

     3.    заключение    (заключения)    психолого-медико-педагогического

консилиума  образовательной  организации  или специалиста (специалистов),

осуществляющего        психолого-медико-педагогическое      сопровождение

обучающихся    в    образовательной    организации    (для    обучающихся

образовательных организаций) (при наличии);

     4.  заключение  (заключения)  ПМПК  о результатах ранее проведенного

обследования ребенка (при наличии);

     5.  выписку  из  истории  развития  ребенка  с  заключениями  врачей

(психиатра,    невролога,  оториноларинголога,  офтальмолога,  педиатра),

наблюдающих   ребенка  в  медицинской  организации  по  месту  жительства

(регистрации) (при необходимости заключения других врачей);

     6.    характеристику    обучающегося,    выданную    образовательной

организацией;

     7.  письменные  работы  по  русскому  языку,  математике, результаты

самостоятельной продуктивной деятельности ребенка.

     Согласна    (ен)  на  обработку  персональных  данных,  указанных  в

заявлении,  документах  прилагаемых к заявлению и на совершение Комиссией

следующих    действий:    сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,

обезличивание,  блокирование,  уничтожение персональных данных следующими

способами:  автоматизированная  обработка  и  обработка без использования

средств   автоматизации  с  целью  комплексного  обследования  ребенка  и

подготовки  по  результатам  обследования  рекомендаций  по  оказанию ему

психолого-медико-педагогической    помощи,  организации  его  обучения  и

воспитания,  а  также подтверждения, уточнения или изменения ранее данных

рекомендаций.

__________" ________________20____г.         Подпись: ___________________