Приложение N 4. Акт проверки соблюдения земельного законодательства

Приложение N 4

                                   АКТ

            проверки соблюдения земельного законодательства

________________________                       "____" __________ 20___ г.

(Место составления акта)                        (дата составления акта)

________________________

(Время составления акта)

     Должностным (и) лицом (ами) уполномоченного органа:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О., занимаемая должность)

в присутствии: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. собственника, владельца, землепользователя, арендатора

      земельного участка или их представителей, эксперта, при этом

         указываются документы, подтверждающие их полномочия)

на основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (постановления Администрации Ялуторовского района о проведении проверки

 соблюдения земельного законодательства , контроля исполнения предписания

   об устранении выявленных нарушений, при непосредственном обнаружении

      достаточных признаков, указывающих на нарушение обязательных

                 требований, поступившей информации)

произвели проверку соблюдения обязательных требований:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (адрес участка (местоположения), государственный кадастровый номер

      участка (при наличии), N кадастрового дела, Ф.И.О. гражданина,

                паспортные данные, адрес местожительства)

     Дата и время проведения проверки: "_____" ______________ 20 _____ г.

с _____ час. ____ мин. до _____ час. _____ мин. Продолжительность _______

     Проверкой установлено: _____________________________________________

                             (описание территории, строений, сооружений,

                                ограждений, межевых знаков, признаков

                                нарушения земельного законодательства,

                                        другая информация)

     Приложение:

     (протоколы,    заключения,    фото-,  видеосъемка,  инструментальная

съемка,  объяснения  и  (или)  замечания  по  содержанию  акта  и (или) в

отношении проводимой проверки):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Акт подписали: _____________________ _______________________________

                         (подпись)            (расшифровка подписи)

                    _____________________ _______________________________

                         (подпись)            (расшифровка подписи)

     Копию акта получил:

                    _____________________ _______________________________

                         (подпись)            (расшифровка подписи)

 (Обратная сторона акта проверки соблюдения земельного законодательства)

                                  Схема

                 расположения земельного участка, размеры

               и результаты обмера, площадь, особые отметки

                                (Масштаб)

     Подпись лиц, проводивших обмер:

_____________________ _________________________

      (подпись)         (расшифровка подписи)

_____________________ _________________________

      (подпись)         (расшифровка подписи)

     Присутствующий:

_____________________ _________________________

(подпись) (расшифровка подписи)