Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
от 24.09.2018 N 538-пк

Приложение 2
к Порядку

(заполняется на фирменном бланке субъекта предпринимательства (при наличии фирменного бланка))
				Директору департамента экономики и стратегического развития Администрации города Тюмени
				От: _________________________________
				(наименование юридического лица или полностью фамилия, имя, отчество (при наличии отчества) индивидуального предпринимателя)
Заявка
на участие в конкурсе среди субъектов малого и среднего предпринимательства "Тюменская марка" в году
В соответствии с условиями участия в конкурсе среди субъектов малого и среднего предпринимательства "Тюменская марка" прошу зарегистрировать в качестве участника: _________________________________________________________________
полное наименование юридического лица (Ф.И.О. (при наличии) индивидуального предпринимателя)
фактически осуществляющего вид (виды) экономической деятельности ______________________________________________, в номинации (выберите одну):
	Промышленное производство
	Строительство
	Услуги для населения
	Образование
	Транспорт и ремонт
	Торговля
	Гостеприимство
	Досуг и красота
	Бизнес для бизнеса
	Молодежное предпринимательство
Почтовый адрес: ___________________________________________________________
e-mail: ____________________________________________________________________
Телефон: _______________________________Факс: ______________________________
Адрес сайта: _______________________________________________________________
Общая информация о субъекте предпринимательства
1.	Полное наименование субъекта предпринимательства (организационно-правовая форма, наименование юридического лица или полностью Ф.И.О. (при наличии отчества) индивидуального предпринимателя, ИНН)
2.	Юридический адрес; фактический адрес (указывается, если не совпадает с юридическим адресом)
3.	Ф.И.О. (при наличии отчества), должность руководителя юридического лица, телефон/Ф.И.О. (при наличии отчества) индивидуального предпринимателя, телефон
4.	Ф.И.О., телефон контактного лица субъекта предпринимательства, ответственного за подготовку документов на Конкурс
5.	Описание осуществляемой деятельности субъекта предпринимательства (объем информации по данному пункту не должен превышать 1 страницы, шрифт - TimesNewRoman, размер - 12, интервал - 1)
6.	Информация о наличии/отсутствии коллективного договора (при наличии - реквизиты договора)
Информация о финансово-хозяйственной деятельности субъекта предпринимательства
N п/п	Показатель		предыдущий период <*>			отчетный период <**>	Темп прироста, % <1>
1	2		3			4	5
1.	Доход, полученный от осуществления предпринимательской деятельности, тыс. руб. <2>
2.	Чистая прибыль, тыс. руб.
3.	Рентабельность основной деятельности, % <3>
4.	Общая сумма налоговых платежей в бюджеты всех уровней, тыс. рублей:
	в том числе: в государственные внебюджетные фонды Российской Федерации;
	местный бюджет
5.	Среднесписочная численность сотрудников, чел.
6.	Количество работников, проходивших повышение квалификации, переподготовку (наименование курса обучения, дата прохождения)
7.	Среднемесячная начисленная заработная плата в расчете на одного работника, руб.
8.	Количество созданных рабочих мест для временного трудоустройства несовершеннолетних граждан (в возрасте от 14 до 18 лет (включительно) и молодежи (в возрасте от 19 до 30 лет (включительно)
9.	Стоимость основных средств на конец периода, тыс. руб.
10.	Затраты на приобретение нового оборудования, тыс. руб.
Являясь индивидуальным предпринимателем и указывая свои персональные данные, тем самым соглашаюсь на их обработку, в соответствии с требованиями законодательства о персональных данных. С порядком проведения конкурса среди субъектов малого и среднего предпринимательства "Тюменская марка" ознакомлен и согласен.
Полноту и достоверность сведений, указанных в настоящей заявке подтвержд