|
В государственное автономное учреждение Тюменской области
|
|
"Многофункциональный центр предоставления государственных
|
|
и муниципальных услуг в Тюменской области"
|
|
Заявление
|
|
о предоставлении льготного проезда пенсионеру
|
|
Я, ________________________________________________________________________,
|
|
(фамилия, имя, отчество пенсионера, дата рождения)
|
|
номер телефона: ___________________________________________________________,
|
|
(указывается по желанию)
|
|
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ______________________ __________________________________________________________________________,
|
|
(указывается при наличии, при его отсутствии данная графа не заполняется)
|
|
серия: ______________________________ N ________________________________, <*>
|
|
(вид документа, удостоверяющего личность пенсионера)
|
|
выдан: ________________________________________________________________, <*> являюсь пенсионером по старости, получающим пенсию в соответствии с Федеральным законом "О страховых пенсиях" ("О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации").
|
|
Прошу предоставить мне льготный проезд на пассажирском транспорте общего пользования по муниципальным маршрутам регулярных перевозок, межмуниципальным маршрутам регулярных перевозок до садоводческих товариществ в границах муниципального образования городской округ город Тюмень путем:
выдачи мне электронной транспортной карты "Пенсионер"/осуществления записи транспортного приложения на имеющуюся у меня универсальную электронную карту с фотографией - нужное подчеркнуть Достоверность данных подтверждаю.
Льгот на оплату проезда на городском транспорте общего пользования не получаю.
Выражаю согласие на обработку моих персональных данных в объеме и в целях изготовления и выдачи электронной транспортной карты "Пенсионер" (записи транспортного приложения на универсальную электронную карту), их актуализации и использования в рамках автоматизированной системы оплаты проезда на пассажирском транспорте общего пользования города Тюмени, в том числе на передачу оператору указанной системы моих данных.
|
|
Сведения о представителе заявителя <*>: __________________________________________________________________________
|
|
(фамилия, имя, отчество представителя пенсионера)
|
|
_________________________________________ серия: __________ N ______________,
|
|
(вид документа, удостоверяющего личность представителя пенсионера)
|
|
являюсь: законным представителем (опекун, попечитель)/представителем по доверенности - нужное подчеркнуть
|
|
|
|
Дата подачи заявления: _________________________ Подпись: ____________________
|
|
|
|
<*> строки заполняются в случае подачи заявления представителем пенсионера
|
