|
В государственное автономное учреждение Тюменской области
|
|
"Многофункциональный центр предоставления государственных
|
|
и муниципальных услуг в Тюменской области"
|
|
Заявление
|
|
о предоставлении льготного проезда студенту
|
|
Я, ________________________________________________________________________,
|
|
(фамилия, имя, отчество студента, дата рождения)
|
|
номер телефона: ___________________________________________________________,
|
|
(указывается по желанию)
|
|
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ______________________ __________________________________________________________________________,
|
|
(указывается при наличии, при его отсутствии данная графа не заполняется)
|
|
серия: ______________________________ N ________________________________, <*>
|
|
(вид документа, удостоверяющего личность студента)
|
|
выдан: ________________________________________________________________, <*> являюсь студентом факультета (отделения): ________________________________ <**> образовательной организации: ______________________________________________ очной формы обучения города Тюмени.
|
|
Прошу предоставить мне льготный проезд на пассажирском транспорте общего пользования по муниципальным маршрутам регулярных перевозок, межмуниципальным маршрутам регулярных перевозок до садоводческих товариществ в границах муниципального образования городской округ город Тюмень путем:
выдачи мне электронной транспортной карты "Студент"/осуществления записи транспортного приложения на имеющуюся у меня универсальную электронную карту с фотографией/активации транспортного приложения, записанного на имеющуюся у меня персонифицированную банковскую карту студента с фотографией (кампусную карту) - нужное подчеркнуть Достоверность данных подтверждаю.
Льгот на оплату проезда на городском транспорте общего пользования не получаю.
Выражаю согласие на обработку моих персональных данных в объеме и в целях изготовления и выдачи электронной транспортной карты "Студент" (записи транспортного приложения на универсальную электронную карту либо активации транспортного приложения, записанного на кампусную карту), их актуализации и использования в рамках автоматизированной системы оплаты проезда на пассажирском транспорте общего пользования города Тюмени, в том числе на передачу оператору указанной системы моих данных.
|
|
Сведения о представителе студента <***>: __________________________________________________________________________
|
|
(фамилия, имя, отчество представителя студента)
|
|
_________________________________________ серия: __________ N ______________,
|
|
(вид документа, удостоверяющего личность представителя студента)
|
|
являюсь: законным представителем (родитель, опекун, попечитель)/представителем по доверенности - нужное подчеркнуть
|
|
|
|
Дата подачи заявления: _________________________ Подпись: ____________________
|
|
|
|
<*> строки заполняются при получении муниципальной услуги студентом, достигшим возраста 14 лет, в случае подачи заявления студентом самостоятельно
|
|
<**> строка заполняется в случае, если заявитель является студентом образовательной организации высшего образования
|
|
<***> строки заполняются в случае подачи заявления представителем студента
|
