В государственное автономное учреждение Тюменской области
|
"Многофункциональный центр предоставления государственных
|
и муниципальных услуг в Тюменской области"
|
Заявление
|
о предоставлении льготного проезда школьнику
|
Я, ________________________________________________________________________,
|
(фамилия, имя, отчество школьника, дата рождения)
|
номер телефона: ___________________________________________________________,
|
(указывается по желанию)
|
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ______________________ __________________________________________________________________________,
|
(указывается при наличии, при его отсутствии данная графа не заполняется)
|
серия: ______________________________ N ________________________________, <*>
|
(вид документа, удостоверяющего личность школьника)
|
выдан: ________________________________________________________________, <*> являюсь: учащимся общеобразовательной организации города Тюмени/лицом, в отношении которого общеобразовательной организацией города Тюмени издан распорядительный акт о зачислении в первый класс - нужное подчеркнуть.
|
Прошу предоставить мне льготный проезд на пассажирском транспорте общего пользования по муниципальным маршрутам регулярных перевозок, межмуниципальным маршрутам регулярных перевозок до садоводческих товариществ в границах муниципального образования городской округ город Тюмень путем:
выдачи мне электронной транспортной карты "Школьник"/осуществления записи транспортного приложения на имеющуюся у меня универсальную электронную карту с фотографией - нужное подчеркнуть Достоверность данных подтверждаю.
Льгот на оплату проезда на городском транспорте общего пользования не получаю.
Выражаю согласие на обработку моих персональных данных в объеме и в целях изготовления и выдачи электронной транспортной карты "Школьник" (записи транспортного приложения на универсальную электронную карту), их актуализации и использования в рамках автоматизированной системы оплаты проезда на пассажирском транспорте общего пользования города Тюмени, в том числе на передачу оператору указанной системы моих данных.
|
Сведения о представителе школьника <**>: __________________________________________________________________________
|
(фамилия, имя, отчество представителя школьника)
|
_________________________________________ серия: __________ N ______________,
|
(вид документа, удостоверяющего личность представителя школьника)
|
являюсь: законным представителем (родитель, опекун, попечитель)/представителем по доверенности - нужное подчеркнуть
|
|
Дата подачи заявления: _________________________ Подпись: ____________________
|
|
<*> строки заполняются при получении муниципальной услуги школьником, достигшим возраста 14 лет, в случае подачи заявления школьником самостоятельно
|
<**> строки заполняются в случае подачи заявления представителем школьника
|