Приложение. Заявление о предоставлении служебного жилого помещения или жилого помещения в общежитии муниципального специализированного жилищного фонда

Приложение
к Порядку
предоставления жилых помещений
муниципального специализированного
жилищного фонда
Ялуторовского района

                                               Главе Ялуторовского района

                                  _______________________________________

                                                               Заявитель:

                                  _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                  _______________________________________

                                        данные документа, удостоверяющего

                                                                личность,

                                  _______________________________________

                                                          местожительство

                                  _______________________________________

                                 (телефон, факс, адрес электронной почты)

                                  _______________________________________

                                        указываются по желанию заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    предоставить  мне  (служебное  жилое  помещение  или  жилое

помещение в _____________________________ (нужное подчеркнуть) общежитии)

муниципального  специализированного  жилищного  фонда,  расположенное  по

адресу: _________________________________________________________________

в связи с трудовыми отношениями с _______________________________________

            (указать наименование предприятия, учреждения,

  орган местного самоуправления, с которым состоит в трудовых отношениях

   и которым подано ходатайство, занимаемая должность, обстоятельства,

  свидетельствующие о наличии права на предоставление служебного жилого

        помещения в случае решения вопроса о его предоставлении)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на следующий состав семьи:

     1. _________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов,

        удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения)

_________________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов,

        удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения)

_________________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов,

        удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения)

     В настоящее время я и члены моей семьи проживают: __________________

_________________________________________________________________________

   (указывается адрес занимаемого жилого помещения, правовые основания

   использования жилого помещения, данные документа о праве пользования

                               жилым помещением)

     Сведения  о  наличии  у заявителя и членов его семьи жилых помещений

на  праве  собственности или в пользовании по договору социального найма,

найма  специализированного  жилого  помещения на территории Ялуторовского

района:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (при наличии жилых помещений указывается их адрес и данные

             правоустанавливающего документа на них)

     Подписи заявителя и членов его семьи:

     1. ___________________________ _______________ (расшифровка подписи)

     2. ___________________________ _______________ (расшифровка подписи)

     3. ___________________________ _______________ (расшифровка подписи)

     4. ___________________________ _______________ (расшифровка подписи)

     5. ___________________________ _______________ (расшифровка подписи)

     Личность  заявителя  установлена,  подлинность  подписи  заявителя и

членов его семьи удостоверяю.

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

_______________ (Ф.И.О.) ___________________ (должность) ______ (подпись)

Дата ___________________