Приложение N 3. Заявление на предоставление субсидии

Приложение N 3
к Порядку
определения объема и предоставления
субсидий из областного бюджета
некоммерческим организациям в целях
содействия в оказании гражданам
медицинской помощи за пределами
Тюменской области, Российской Федерации
и (или) обеспечении отдельными
техническими средствами реабилитации,
медицинскими изделиями и
лекарственными препаратами

                            ТИПОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

         О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СУБСИДИИ НЕКОММЕРЧЕСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ

                                            В Департамент здравоохранения

                                                        Тюменской области

                                       от _______________________________

                                       1. ИНН ___________________________

                                       2. Местонахождение:

                                       __________________________________

                                       3. Юридический адрес:

                                       __________________________________

                                       4. Контактный телефон, факс

                                       __________________________________

                                       5. Контактное лицо

                                       __________________________________

                                       6. Адрес электронной почты

                                       __________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                         на предоставление субсидии

     В  соответствии  с постановлением Правительства Тюменской области от

от ___________ N _____  "Об  утверждении  Порядка  определения  объема  и

предоставления    субсидий    из    областного    бюджета  некоммерческим

организациям  в  целях содействия в оказании гражданам медицинской помощи

за  пределами Тюменской области, Российской Федерации и (или) обеспечении

отдельными  техническими  средствами реабилитации, медицинскими изделиями

и  лекарственными  препаратами  и  признании  утратившими  силу некоторых

нормативных  правовых  актов"  прошу  предоставить субсидию на проведение

мероприятий, связанных с решением вопросов по ___________________________

________________________________________________________________________,

в размере _______________________________________________________________

                              (сумма прописью) руб.

     Прилагаю документы:

     1) выписку из Единого государственного реестра юридических лиц*;

     2) программу ______________________________________________________;

     3)        смету     расходов    на    проведение    мероприятий    с

финансово-экономическим обоснованием затрат;

     4)  документы, подтверждающие опыт работы некоммерческой организации

по  содействию  в  оказании  гражданам  медицинской  помощи  за пределами

Российской  Федерации  (копии  договоров  с  медицинскими  организациями,

расположенными за пределами Российской Федерации);

     5) копию документа, удостоверяющего личность гражданина;

     6)    выписной    эпикриз  из  медицинской  документации  гражданина

(заверенный  подписью  руководителя  и  печатью  выдавшей его медицинской

организации    при  наличии  печати),  содержащий  сведения  о  состоянии

здоровья,  проведенном  обследовании  и  лечении,  результаты проведенных

клинических,  рентгенологических,  лабораторных  и других исследований по

профилю заболевания;

     7)    документы,    подтверждающие   наличие  средств  для  оказания

медицинской  помощи  за пределами Тюменской области, Российской Федерации

и  (или) для обеспечения отдельными техническими средствами реабилитации,

медицинскими  изделиями  и лекарственными препаратами гражданину в объеме

не  менее  50%  от  стоимости  медицинской  помощи,  и  (или) обеспечения

отдельными  техническими  средствами реабилитации, медицинскими изделиями

и  лекарственными  препаратами,  а также средств, необходимых для проезда

гражданина  и сопровождающего лица (при наличии) к месту получения помощи

и  обратно,  их  проживания  в  период  получения  помощи (копия договора

банковского  вклада  сроком  действия  не менее одного месяца, выписка по

счету  по  вкладу в пользу гражданина, кредитный договор, договор займа и

другие документы, подтверждающие наличие средств);

     8)  справку  об отсутствии задолженности по уплате налогов, сборов и

других  обязательных платежей в бюджетную систему РФ, подлежащих уплате в

соответствии с законодательством РФ о налогах и сборах*;

     9)  документы, подтверждающие полномочия лица, действующего от имени

Претендента.

     Если  информация  (в  том  числе  документы),  включенная  в  состав

заявления,  содержит  персональные данные, в состав заявления должны быть

включены  согласие  субъектов  этих  данных  на их обработку. В противном

случае  включение  в  состав  заявления на участие в конкурсе информации,

содержащей персональные данные, не допускается;

     10)    заключенный    некоммерческой    организацией  с  медицинской

организацией,  расположенной  за  пределами Тюменской области, Российской

Федерации  и  осуществляющей медицинскую деятельность по соответствующему

профилю    и    (или)   обеспечение  отдельными  техническими  средствами

реабилитации,  договор  на оказание медицинской помощи гражданину и (или)

обеспечение     отдельными    техническими    средствами    реабилитации,

медицинскими изделиями и лекарственными препаратами.

Руководитель (директор)                   ______________________ Ф. И. О.

                                                 (подпись)

               М. П.

                                             "___" ____________ 20____ г.

     *документы    прилагаются    по   желанию  заявителя.  В  случае  их

непредоставления    указанные    документы   запрашиваются  Департаментом

здравоохранения  Тюменской области у соответствующих органов, организаций

и учреждений.