Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 17 октября 2018 г. N 399-п

                                 В ______________________________________

                                   ______________________________________

                               (указывается наименование территориального

                         управления (отдела) социальной защиты населения)

                                Заявление

     о выдаче заключения о возможности быть патронатным воспитателем

     Я, _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     Гражданство ________________________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес  фактического  проживания  (заполняется в случае проживания по

адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства) ____________

_________________________________________________________________________

     Сведения    о    документе,    удостоверяющем  личность  гражданина,

выразившего желание стать патронатным воспитателем ______________________

_________________________________________________________________________

     Сведения    о  гражданах,  зарегистрированных  по  месту  жительства

гражданина, выразившего желание стать опекуном __________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения,  подтверждающие  отсутствие  у  гражданина  обстоятельств,

указанных  в  абзацах  третьем  и четвертом пункта 1 статьи 146 Семейного

кодекса  Российской  Федерации  (лица,  имеющие  или  имевшие  судимость,

подвергающиеся    или    подвергавшиеся    уголовному  преследованию  (за

исключением  лиц,  уголовное преследование в отношении которых прекращено

по  реабилитирующим  основаниям) за преступления против жизни и здоровья,

свободы,   чести  и  достоинства  личности  (за  исключением  незаконного

помещения  в  психиатрический  стационар, клеветы и оскорбления), половой

неприкосновенности    и    половой   свободы  личности,  против  семьи  и

несовершеннолетних,  здоровья  населения и общественной нравственности, а

также    против    общественной    безопасности,    мира  и  безопасности

человечества;  лица,  имеющие  неснятую  или  непогашенную  судимость  за

тяжкие или особо тяжкие преступления) ___________________________________

     Сведения  о  получаемой пенсии, ее виде и размере (для лиц, основным

источником    доходов    которых    являются   страховое  обеспечение  по

обязательному пенсионному страхованию или иные пенсионные выплаты) ______

_________________________________________________________________________

     Контактный телефон _________________________________________________

     Прошу    выдать   мне  заключение  о  возможности  быть  патронатным

воспитателем.

     Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние здоровья и

характер  работы  позволяют  мне  взять  ребенка  (детей)  на патронатное

воспитание.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

    воспитании детей, в том числе информация о наличии документов об

   образовании, и (или) о квалификации, о профессиональной деятельности,

    о прохождении программ подготовки граждан, выразивших желание стать

     опекунами или попечителями несовершеннолетних граждан либо принять

 детей, оставшихся без попечения родителей, в семьи на воспитание в  иных

   установленных семейным законодательством Российской Федерации формах)

     Информация о выданных документах:

     Свидетельство о заключении брака (если заявитель состоит в браке)

_________________________________________________________________________

              (наименование органа, выдавшего документ)

Дата ________________                         Подпись ___________________

     Заявление гражданина _______________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

_________________________________________________

  (подпись специалиста, принявшего заявление)

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление гр. ______________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

______________________________________________

 (подпись специалиста, принявшего заявление)