Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 17 октября 2018 г. N 399-п

                                 В ______________________________________

                                   ______________________________________

                               (указывается наименование территориального

                         управления (отдела) социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   о назначении выплаты ежемесячного пособия на содержание детей-сирот,

   детей, оставшихся без попечения родителей, воспитывающихся в семьях

         граждан, выплаты вознаграждения опекунам (попечителям),

                             приемным родителям

     Я, _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

     Статус _____________________________________________________________

                      (опекун (попечитель), приемный родитель

     Сведения о документе, удостоверяющем личность, _____________________

серия __________________ номер __________________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

              (населенный пункт, улица, номер дома, квартира)

     Адрес  фактического  проживания  (заполняется в случае проживания по

адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства): ___________

_________________________________________________________________________

           (населенный пункт, улица, номер дома, квартира)

     Телефон: ___________________________________________________________

     Электронный адрес __________________________________________________

     Ф. И. О. ребенка, дата рождения ____________________________________

     Прошу назначить (нужное отметить галочкой V):

     /-\

     \-/ выплату вознаграждения опекуну (попечителю), приемному родителю;

     /-\

     \-/  доплату  на  вознаграждение  опекуну  (попечителю),   приемному

родителю  за  принятого  на воспитание ребенка, не достигшего трехлетнего

возраста,   больного  ребенка,  ребенка  с  ограниченными   возможностями

здоровья, ребенка-инвалида;

     /-\

     \-/ денежные средства на содержание ребенка дошкольного возраста;

     /-\

     \-/ денежные средства на содержание ребенка школьного возраста.

     Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу: __________

_________________________________________________________________________

                (почтовый адрес/электронный адрес)

     Выплату  вознаграждения  опекуну  (попечителю),  приемному  родителю

прошу осуществить через * _______________________________________________

_________________________________________________________________________

   (организацию федеральной почтовой связи или кредитную организацию)

Дата ________________                         Подпись ___________________

     Заявление гражданина _______________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

_________________________________________________________________________

                (подпись специалиста, принявшего заявление)

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление гр. ______________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

_________________________________________________________________________

          (подпись, Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление)

     * выплата   на   содержание  детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без

попечения    родителей,   производится  на  отдельный  номинальный  счет,

открываемый  опекуном,  попечителем, приемным родителем, в соответствии с

главой  45  Гражданского  кодекса  Российской  Федерации, а по достижении

ребенком четырнадцати лет - на личный счет.