Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
от 11.10.2018 N 558-пк

Приложение 2
к Регламенту

                                                   Директору департамента

                                     дорожной инфраструктуры и транспорта

                                              Администрации города Тюмени

                                         от _____________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                           (Ф.И.О. и должность заявителя,

                                     наименование юридического лица, ИНН,

                                    ОГРН, ОГРНИП (для ИП), почтовый адрес

                                     с указанием индекса, номер телефона)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    о заключении договора о присоединении объекта дорожного сервиса,

    стационарного торгового объекта общей площадью свыше десяти тысяч

       квадратных метров к автомобильной дороге местного значения

     Прошу  Вас  заключить  договор  о  присоединении  объекта  дорожного

сервиса/  стационарного  торгового  объекта  общей  площадью свыше десяти

тысяч  квадратных  метров  (нужное  подчеркнуть)  к  автомобильной дороге

местного значения _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование объекта дорожного сервиса, объект дорожного сервиса

  является/не является объектом капитального строительства, кадастровый

  номер объекта дорожного сервиса (при постановке объекта на кадастровом

    учете) и присвоенный адрес (в случае, если объекту присвоен адрес),

     наименование стационарного торгового объекта, кадастровый номер

                    стационарного торгового объекта)

на участке с км ____+ ____ (слева/справа/в пересечении) до км ____ + ____

(слева/справа/в пересечении)  автомобильной  дороги  общего   пользования

местного значения _______________________________________________________

________________________________________________________________________.

                   (наименование автомобильной дороги)

     Прошу  уведомить  о  результате  рассмотрения заявления о заключении

договора посредством:

     СМС-сообщения на мобильный телефон: _______________________________;

              (данная графа заполняется по желанию заявителя)

     электронной почты по адресу: ______________________________________.

              (данная графа заполняется по желанию заявителя)

выбранный способ направления результата услуги отметить знаком "X"	в виде бумажного документа						в виде электронного документа
	При личном обращении			Почтовым отправлением			Посредством электронной почты
Способ направления результата услуги
								(адрес электронной почты)

     Должность и фамилия заявителя, подавшего заявление _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

м.п. (при наличии)

Дата подачи заявления ________________