Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
от 11.10.2018 N 558-пк

Приложение 1
к Порядку

                            ФОРМА ХОДАТАЙСТВА

      О СОГЛАСОВАНИИ РЕКОНСТРУКЦИИ, КАПИТАЛЬНОГО РЕМОНТА И РЕМОНТА

      ПРИМЫКАНИЙ ОБЪЕКТОВ ДОРОЖНОГО СЕРВИСА, СТАЦИОНАРНЫХ ТОРГОВЫХ

                      ОБЪЕКТОВ К АВТОМОБИЛЬНОЙ ДОРОГЕ

                                                   Директору департамента

                                     дорожной инфраструктуры и транспорта

                                              Администрации города Тюмени

                                         от _____________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                           (Ф.И.О. и должность заявителя,

                                     наименование юридического лица, ИНН,

                                    ОГРН, ОГРНИП (для ИП), почтовый адрес

                                     с указанием индекса, номер телефона)

                               ХОДАТАЙСТВО

     Прошу  Вас  согласовать  реконструкцию  /капитальный  ремонт/ ремонт

(нужное  подчеркнуть) примыканий объекта дорожного сервиса/ стационарного

торгового объекта (нужное подчеркнуть) _________________________________,

         (указать наименование объектов дорожного сервиса,

                   стационарных торговых объектов)

расположенного по адресу: ______________________________________________,

к автомобильной дороге общего пользования местного значения _____________

________________________________________________________________________,

                  (наименование автомобильной дороги)

     Перечень    и    вид    работ,   планируемых  осуществить  в  рамках

реконструкции,    капитального    ремонта,   ремонта  примыканий  объекта

дорожного сервиса или стационарного торгового объекта: __________________

_________________________________________________________________________

     Приложения:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

Подпись заявителя                                                    Дата