Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к Положению
об организации и проведении
практики студентов образовательных
организаций высшего образования в
Тюменской областной Думе

                                                 Председателю

                                                 Тюменской областной Думы

                                                 ________________________

                                                   (инициалы, фамилия)

                                Согласие

                     на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность, серия, номер, дата выдачи документа и

                             выдавший орган)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

зарегистрированный (ная) по адресу: _____________________________________

________________________________________________________________________,

свободно,  своей волей и в своем  интересе  даю  согласие  в соответствии

со  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О персональных

данных"   на  обработку  (любое  действие   (операцию)  или  совокупность

действий  (операций), совершаемых  с использованием средств автоматизации

или    без   использования   таких   средств,   включая   сбор,   запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),  обезличивание,  блокирование,  удаление, уничтожение) следующих

персональных данных:

     фамилия, имя, отчество;

     данные,  содержащиеся  в паспорте, документе, его заменяющем (серия,

номер, когда и кем выдан);

     информация  об  образовании  (в  какой  образовательной  организации

высшего  образования  обучаюсь,  наименование  специальности, направления

подготовки, курс);

     адрес  и  дата  регистрации  по месту жительства (месту пребывания),

адрес фактического проживания, номер телефона.

     Вышеуказанные  персональные  данные  предоставляю  для  обработки  в

целях    обеспечения    соблюдения   в  отношении  меня  законодательства

Российской    Федерации  в  сфере  отношений,  связанных  с  прохождением

учебной,  производственной,  преддипломной практики в Тюменской областной

Думе,  а  также  для  реализации  полномочий,  возложенных  на  Тюменскую

областную Думу действующим законодательством.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден(на).

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

     Дата начала обработки персональных данных: _________________________

                                                  (число, месяц, год)

                                              ___________________________

                                                       (подпись)